亚临床甲减，究竟要不要治疗？

病例回顾

患者小李性格温柔，体型较瘦，除了平时工作忙时略感疲劳外，并没有其他不适，否认怕冷、便秘、抑郁及下肢水肿，亦否认甲状腺疾病家族史，体检甲状腺彩超提示：甲状腺弥漫性病变，桥本甲状腺炎待排。为明确诊断，进一步检查甲功七项，结果如下：

TT3：1.86 nmol/L（1.01～2.48），TT4：81.53 nmol/L（69.97～152.52），FT3：5.34 pmol/L（3.28～6.47），FT4：7.79 pmol/L（7.64～16.03）TSH：16.07 mIU/L（0.56～2.91）TPO-Ab ：634.7 IU/ml（0～9），Tg-Ab：2.2 IU/ml（0～4.9）。

根据检查结果，诊断为“桥本甲状腺炎并亚临床甲减”。医生建议她2个月后复查甲功七项，如果仍是这样的结果，即需要补充甲状腺素口服左旋甲状腺素（L-T4）25 ug/天进行治疗。

临床上很多患者也面临这样的问题，那么亚临床甲减到底是一个什么病？如果患者没有特殊不适，亚临床甲减到底需要不需要治疗？TPO-Ab抗体高，有什么临床意义，有没有药物可以使之恢复正常？

1、什么是亚临床甲减？

亚临床甲减是亚临床甲状腺功能减退（SCH）的简称，我国成年人SCH的诊断标准参照《成年甲状腺功能减退的诊治指南（2017）》是指没有症状或只有轻微甲减症状，血清TSH高于人群正常上限水平（通常为4.0~4.5 mIU/L），而T4和T3正常或FT4正常低限，且2～3个月重复检查测定仍然为相似结果。国际报道SCH患病率为5%~10%，而我国成人SCH患病率高达16.7%，且患病率随年龄增长而增高，以女性多见。根据TSH水平，SCH可分为两类：

轻度：4.0 mIU/L<TSH < 10 mIU/L；

重度：TSH≥10 mIU/L。

注意：

（1）妊娠期SCH的诊断有其特殊性：指南推荐血清TSH>妊娠期特异参考值的上限（97.5 th）或妊娠早期4.0 mIU/L，血清FT4在参考值范围之内（2.5 th~97.5 th）诊断为妊娠期亚临床甲减。

（2）正常情况下，TSH水平上限随着年龄的增长自然升高，建议70岁以上患者的TSH正常上限值为7.0 mIU/L。

2、亚临床甲减的病因及临床表现

亚临床甲减多见于桥本氏甲状腺炎的早期。其他原因有甲亢经抗甲状腺药物（ATD）、放射性同位素治疗、甲状腺手术切除治疗及暂时性原因包括亚急性甲状腺炎的恢复期、药物性甲状腺功能减退（如胺碘酮和锂）以及非病理性疾病，如随着年龄增长而发生的正常生理变化和TSH测定的干扰。

亚临床甲减患者通常没有症状或只有一些轻微的甲减症状，如乏力、怕冷、皮肤干燥、精力不足等，但程度很轻，容易被忽略，患者大多是在体检时被偶然发现。

3、亚临床甲减的临床危害

（1）可能发展为临床甲减

SCH如果不加干预，可能发展为临床甲减，据统计未接受甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者随访5年，29%仍维持亚临床甲减，5%发展为临床甲减，其余66%患者甲状腺功能恢复正常。

（2）可导致血脂代谢异常及影响心血管健康

亚临床甲减可以引起脂类代谢紊乱，有研究表明，亚临床甲减患者的血脂水平高于甲状腺功能正常者。而血脂异常是动脉粥样硬化、缺血性心脏病的独立危险因素。

（3）可能影响骨代谢

SCH的患者与正常人比较，存在血钙下降，骨密度降低的情况。SCH的患者，尤其是老年人，髋部骨折的风险性较高。

（4）影响女性生殖安全及胎儿健康

育龄期女性SCH影响受孕机率，妊娠期SCH可能影响后代的智力发育，对母体和胎儿均有不良影响，包括自然流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、产后出血、低体重儿、死胎、胎儿智力和运动发育受损等。

4、亚临床甲减是否需要治疗？

一般来说暂时性原因引起的SCH解除病因后甲状腺功能会恢复正常，不需要药物治疗。其他常见原因引起的SCH是否需要治疗，需要区别不同的人群，并取决于TSH水平的高低及是否有相关危险因素及合并其他疾病。

（1）一般成年人SCH

TSH≥10 mIU/的患者，发生心血管疾病的风险增加，建议给予左旋甲状腺素（L-T4）替代治疗；初始剂量通常为25～75 ug/天，经小剂量调整，把TSH稳定在0.8～2.5 mIU/L之间。治疗4～8周后复查TSH及FT4，3～4个月之内使患者TSH浓度达到正常水平

TSH<10 mIU/L患者，如果伴有甲减症状、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性、血脂异常或伴有动脉粥样硬化性疾病，也应予L-T4治疗；

考虑到育龄期女性将来怀孕的可能，因此育龄期女性特别是不孕的女性SCH需要积极地治疗，调整L-T4剂量，使TSH在正常范围，最好TSH<2.5 mIU/L后再妊娠。

不伴有上述情况患者，定期监测TSH的变化（半年复查一次复查甲功，2年后可每年复查1次），随访观察，不予治疗。

（2）妊娠期SCH

应根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性，多方面综合考虑后选择不同治疗方案：

①对于TPOAb阳性的妊娠期SCH给予L-T4的治疗；

②对于TPOAb阴性的妊娠期SCH既不反对也不推荐使用L-T4进行治疗。

（3）老年人SCH

甲状腺激素替代治疗能否降低老年SCH患者的心血管疾病风险及能否改善老年SCH患者的认知功能存在争议，反倒是L-T4过度治疗可能带来的医源性甲状腺毒症风险，在老年SCH患者中尤其突出，如新发心房颤动、心力衰竭、骨质疏松和骨折、全因死亡及心血管死亡等，因此老年SCH是否一定需要治疗国内外指南存在争议，老年亚临床甲减患者L-T4治疗需谨慎，应基于TSH升高的程度、患者的年龄、预期寿命以及潜在的相关危险因素进行个体化L-T4替代治疗：

80岁以上高龄老年SCH患者：缺乏L-T4治疗获益的证据，甚至有研究结果显示，TSH的升高与死亡率呈负相关；因此，不建议行常规L-T4替代治疗，建议随访观察，每6个月监测1次甲状腺功能。

70～80岁老年SCH患者：①TSH≥10 mIU/L：如果有甲减症状、心血管疾病危险因素考虑给予L-T4治疗；②TSH<10 mIU/L：建议随访观察，每6个月监测1次甲状腺功能。

60～70岁的老年SCH患者：①TSH<10 mIU/L：如果有甲减症状、TPOAb阳性、心血管疾病危险因素考虑L-T4治疗；其中因甲减症状开始治疗者，TSH达标后3～4个月后症状未见缓解或出现不良反应者，应逐渐停止治疗；如无上述情况，不建议治疗，每6个月监测1次甲状腺功能；②TSH≥10 mIU/L：建议L-T4治疗，L-T4治疗的剂量、调整、监测及注意事项同老年临床甲减。

5、正确理解甲状腺抗体检测的临床意义

SCH诊断并不需要常规检测甲状腺自身抗体，但SCH合并甲状腺自身抗体阳性的患者发展为CH的风险增加，因此临床工作中常同时检测，对确定亚临床甲减的病因有帮助，如TG-Ab与TPO-Ab就是临床上诊断对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）的标志性抗体；60%～80%以上的桥本氏甲状腺炎TG-Ab呈阳性；95%以上的桥本氏甲状腺炎TPO-Ab显著升高（呈强阳性）；TPO-Ab、TG-Ab均升高，提示患者将来发生甲减的风险增加。 

由于亚临床甲减的常见病因是桥本甲状腺炎，因此亚临床甲减的患者会检出这两类抗体阳性，甚至滴度很高，不少人由于不理解它们的临床意义，会很担心，其实检测抗体的最大意义在于辅助临床诊断和判断预后、指导治疗。因此需要明白的是不管哪种甲状腺疾病，主要的治疗目标是使甲状腺功能恢复正常（纠正甲减或甲亢），而不是让抗体转阴。如果只是单纯甲状腺抗体升高，只需要注意定期复查甲状腺功能和甲状腺彩超，以便早期发现可能出现的甲状腺功能异常而及早在专科医师的指导下接受正规治疗，针对抗体阳性目前并没有针对性的药物，而且并不需要药物治疗。

参考资料：

[1]不孕女性亚临床甲状腺功能减退诊治的中国专家共识 中华生殖与避孕杂志, 2019, 39(8):609-621

[2]成人甲状腺功能减退症的诊治指南推荐要点[J].中国全科医学,2017,20(28):3578.