潘洁：如何制定全面的口腔治疗计划

在口腔全科诊疗中，制定全面的治疗计划是非常基本而重要的步骤，如果没有一个合理的治疗计划，在后续的诊治过程中可能会出现重复的劳动、错误的设计或不必要的纠纷。

什么是治疗计划

治疗计划应以预防和消除疾病为主要目标，在此基础上进而恢复患者的口腔功能和美观。医师为患者所制定的治疗计划，如同是建筑之前的设计图，应该考虑各个方面，不仅有对疾病的治疗，还应有预防的理念，以及各个步骤之间的排序。同时需要意识到的是，我们面对的是患者，而不是具体的病，即使两个患者的口腔疾病相同，但因其全身基础情况不同、收入不同、生活方式差异等，医师所给出的治疗建议也应根据其具体情况而有所不同。

目前我们在临床中可看到一些误区，比如在很多病例比赛中可看到，患者有很明显的牙龈炎、冠周炎或龋齿等问题，但并未被医师关注，而是直接进行了前牙修复美学的治疗，虽然修复体很漂亮，但却是一个不成功的病例。这就是因为接诊医师的观念中并未关注患者的口腔整体状况，没有形成合理的治疗计划，只是被患者的诉求所引导，这是不合理的，最后的治疗结果也是不容乐观的。医师的角色应是引导和影响患者，这点对于综合科的口腔医师来说尤其重要。在国外，当患者出现口腔症状时，因其并不具备专业知识，故一般会先去见口腔全科医师，通过全科医师的详细检查和制定治疗计划，帮助自己判断应做哪些治疗，什么时候需要转诊到专科医师那里。所以，口腔全科医师不仅要有全面的技术，更要有全面、合理的治疗思路。

制定口腔治疗计划的传统模式

一般来讲，最常用的传统口腔治疗计划模式如图1所示，医师在这一模式下处于主导地位，来制定所谓的治疗计划，但医师为患者提供的可选择治疗内容往往较有限。患者在上述模式中处于被动地位，他们将治疗决策的权利完全交给医师。当然随着互联网的发展，年轻的患者其决策过程也在发生变化。应注意的是，患者对医师的信任是有限的，即使他将治疗决策权限全部交给医师，但前提是不会出现任何纰漏，而只有合理的治疗计划才可能达到真正的知情同意。

不遵循传统模式

目前，在临床中，存在着不遵循传统治疗计划模式的情况，如在初次就诊时，医师仅对单个主诉牙的情况进行评估，并即刻给出治疗建议。 在这种情况下所做出的诊断是不全面的，治疗选择具有一定片面性，患者对其口腔中其他问题和相应的治疗内容未充分知情。

遵循传统模式

在遵循传统模式的情况下，患者可能对诊断和治疗内容已知情，但很可能医师未将全部选择告知患者。一方面，随着科技的发展，解决口腔常见问题的方法增加，医师很难只推荐其中一种；就诊人群种类也具有多样化特点，其中不乏老年、慢性系统疾病患者等；口腔医师也面临着并非所有常规治疗都适用于全身情况复杂的患者；此外，患者对其口腔外观和功能有较高期望值；了解口腔专业知识的途径多样化；希望更多参与口腔治疗计划决策。另一方面，医师在制定治疗计划时，主要依据基础仍是个人在方法技术上的经验，对新技术有盲从或排斥的可能，所有这些都会影响最终制定的治疗计划。

现代口腔治疗计划模式

医师的多重角色

根据上述现状，现代口腔治疗计划模式使医师不断更新知识，并应具备循证意识，能够为患者进行清晰、准确的治疗方案解释。

应由医师完全掌控治疗决策，转变为医师与患者共同参与决策过程；医师在面对患者时具有多重角色――专家、教育者、建言人等。

患者的参与

患者在现代口腔治疗计划模式中将更加主动参与治疗计划的制定和决策，和医师一起选择符合自己近期和远期利益的治疗计划。患者的知情同意内容应包括：诊断、不同治疗选择的优点、相应的治疗花费、疾病和治疗的预后、预期的治疗效果、疾病的近期及远期风险等。

制定完善的治疗计划

收集信息，明确诊断

信息收集   对患者的信息收集包括了解患者的病史、进行临床检查、X线检查及对诊断有帮助的其他检查结果。收集病史可使用填写问卷或表格，或与患者面谈等方式进行，病史的具体内容包括患者个人基本情况、主诉、全身病史（高血压、糖尿病、肿瘤等）、口腔病史（治疗史、就医习惯、口腔卫生习惯）、心理状况及职业、经济状况、生活方式等。

临床检查   包括全身情况检查、口内口外软组织检查、牙周检查、牙齿检查及咬合检查，其中很容易被忽视的是牙周检查与咬合检查。牙周支持组织的问题会影响整个治疗计划，故应引起重视。影像学检查可收集患者3年内的放射检查资料，同时应遵循“不做没有必要的检查，根据观察目的选择放射检查的类型”等原则（美国牙医学会、世界牙科联盟及美国放射学会对于口腔放射检查指导原则如表1、表2所示）。应注意，曲面体层片不能单独作为牙周病和龋病的放射诊断依据。其他辅助性检查如研究模型、龋腐去除、专科会诊、实验室检查、组织活检、微生物及其他检查等也可为诊疗提供依据，信息收集阶段如图2所示。

明确诊断   口腔全科医师对患者的诊断内容应包括全身情况、心理问题、口内/口外问题诊断、牙周疾病诊断、牙体疾病诊断、牙髓根尖周疾病诊断、正畸修复疾病诊断。

患者存在问题   主要是列出患者的一些特殊情况、非诊断内容及会影响治疗计划的个体特点，如对牙科治疗的恐惧和口腔卫生差等。

评估风险、预后和治疗结果

在评估风险、预后和治疗结果时，医师应通过循证的方法进行。

循证指将个人临床经验与系统性研究的临床证据结合在一起。口腔医师在决定治疗计划时，应将自身的经验、患者的个体需求和最优、最相关的研究结果结合在一起。循证的途径包括专题追踪（考柯兰数据库）、参考专业杂志、网络数据库搜索（Pubmed）等。

风险是指具有某些先天性易感体质或有某些可引发特定疾病的行为。识别风险有助于医师识别哪些患者易于发生或复发某些特定疾病，提出措施，避免或降低疾病的发生，同时在早期去除病因，减少疾病的严重性及缩短病程。

为进行风险、预后和治疗结果的评估，医师可在治疗计划中采取相应的措施，如：可咨询患者本人、其夫/妻或后代关于遗传性口腔条件或疾病，为处于风险中的患者去除可能的病因。当病因不可避免时，提供相应预防措施；通过化学治疗、修复干预等方法避免更严重的后果。

治疗计划的各阶段

在明确了诊断，完成相关的风险、预后和治疗结果的评估后，就可以制定治疗计划了（制定治疗计划流程如图3所示）。一个完整的治疗计划包括以下几个阶段：

系统期   在系统期应全面评价患者的健康史，以及在牙科治疗前和治疗中，医师需要哪些程序来管理患者身心健康。

急性期   急性期时，应解决引起患者当前症状的问题。

疾病控制期   此时应控制患者活动性的口腔疾病和感染，阻止咬合及美观的恶化，控制导致口腔问题的各种危险因素。

维护期   医师应维持患者的最佳口腔健康状况，可包括定期检查、牙周维护治疗、氟化物应用以及口腔卫生宣教。

当治疗计划制定后，要通过多种方式与患者进行良好的沟通，取得共识，获取知情同意。

牙科治疗排序的指导方针

作为口腔全科医师，应根据治疗计划的各个阶段，掌握不同牙科治疗的实施顺序。牙科治疗的排序为：①口腔卫生宣教；②解决患者主诉问题；③如须拔牙，进行拔牙治疗；④进行牙周治疗；⑤控制龋齿（充填治疗）；⑥根管治疗；⑦义齿修复。最后是如正畸、颞下颌关节等其他方面的治疗。

专家简介

潘洁主任医师

潘洁，博士，主任医师，现任北京大学口腔医院综合科常务副主任。1994年毕业于北京医科大学口腔系后进入北京大学口腔医院综合科工作至今，多年来承担临床、教学与科研工作，先后于2011年在美国宾夕法尼亚大学牙科学校，2012年在美国罗切斯特大学牙科研究所做访问学者。在长期的临床工作中，积累了丰富的经验，擅长疑难牙体牙髓疾病的诊治、显微根管治疗、牙髓显微外科、美学树脂修复和牙齿美白的综合应用。在教学方面，致力于规范口腔综合诊疗模式的建立和推广。在科研工作中获得多项国家级、校级科研基金，相关研究在国内外杂志发表十余篇文章，参与北京大学口腔医院长学制教材及多部口腔专业书籍的编著。是中华口腔医学会牙体牙髓分会会员，北京口腔医学会口腔医院管理分会委员。