宫颈癌治疗新选择：图像引导自适应近距离放射治疗你了解吗？

一、宫颈癌是可预防、可治愈的癌症

据世界卫生组织（WHO）统计，宫颈癌是全球女性第四大常见癌症，每两分钟就有一名妇女死于宫颈癌。宫颈癌是一种可以预防的疾病，如早发现、早诊断，并及时接受治疗，是可以治愈的。

二、HPV疫苗的接种使宫颈癌的防治工作取得巨大进步

据统计，2023年，我国宫颈癌发病人数119300，占女性恶性肿瘤第6位，死亡人数37200，为女性肿瘤死亡原因第8位。

由于HPV疫苗的接种，在20岁至24岁的女性中，2005年至2012年宫颈癌发病率下降了33%，2012年至2019年下降了65%。这是宫颈癌防治工作的一个巨大进步，使得许多女性免除了宫颈癌疾病的伤害，得以健康快乐地生活。

三、国内近距离放疗的发展显著提升宫颈癌总体治愈率

在宫颈癌治疗方面，国际和国内指南都推荐局晚期宫颈癌（locally advanced cervical cancer，LACC)首选的标准治疗是以顺铂单药为基础的同期放化疗。其中，放疗依赖于外照射放疗(external beam radiotherapy，EBRT）与近距离放疗（brachytherapy，BT）的结合。

近年来，国内近距离放疗事业的进步为宫颈癌的治疗，做出重大贡献，极大地提高了宫颈癌的治愈率。使得大部分宫颈癌患者完全治愈和康复，重新恢复健康，回归正常的工作和生活。

四、图像引导自适应近距离放疗为宫颈癌的治疗带来新希望

目前，利用MRI成像的三维图像引导自适应近距离放射治疗(three-dimensional image guided adaptive brachytherapy 3D-IGABT)正在临床上推广和应用，原因是它提高了近距离放疗的精准度，提高了疗效，降低了副作用。欧洲的GEC-ESTRO指南是世界上第一个推荐3D-IGABT的指南，引领着近距离放疗在全球的进步和发展，欧洲也一直是这一领域的领先者。

1、什么是图像引导自适应近距离放射治疗？

图像引导自适应近距离治疗（Image Guided Adaptive Brachytherapy, IGABT）是指在三维影像（MR/CT）的基础上，充分考虑不同治疗阶段肿瘤和正常组织的变化，利用三维近距离治疗计划系统设计计划，对靶区及危及器官剂量进行优化、评估，并相应调整治疗方案的一种新的治疗技术。

IGABT解决了靶区精确性和分次间的靶区位置和形态变化的问题，从而使剂量分布更加适形，提高靶区覆盖，降低正常器官的照射剂量。

2、图像引导自适应近距离放射治疗的发展

2005年，GEC-ESTRO GYN工作组的建立，极大地促进了研究IGABT治疗机构之间的合作。

目前，IGABT（以多次MRI检查为金标准）正逐渐取代二维近距离放射治疗。现有的研究也显示，IGABT能十分显著地提高局部晚期宫颈癌的肿瘤局部控制率和远期生存效果，明显降低治疗相关副作用，给广大患者带来了福音。

3、图像引导自适应近距离放射治疗的循证依据

疗效  IGABT的极佳局部肿瘤控制效果在一些中心及RetroEMBRACE研究中得到十分肯定地验证。研究显示，宫颈癌FIGO分期中ⅠB1和ⅠB2期患者组的3年局部控制率和盆腔控制率分别达到98%~100%和96%；ⅡB期患者中，分别为93%~96%和89%~91%。Ⅲ/Ⅳ期患者的局部控制率和盆腔控制率，在各中心间从73%~86%不等。

安全性  根据RetroEMBRACE研究，局部控制率和盆腔控制率的改善与总生存率获益密切相关，相较既往研究IGABT提升约10%。此外，在一些单中心报告中，也观察到类似获益。与此同时，IGABT可降低严重副作用（G3-5）的发生率（RetroEMBRACE与EMBRACE I研究中，每一器官的副作用发生率均降低3%~6%）。据法国STIC前瞻试验报道，3D近距离放疗较2D技术，3级和4级副作用发病率降低50%。

4、图像引导自适应近距离放射治疗的局部控制率与剂量、靶区的相关性

在剂量学方面，欧洲放射治疗和肿瘤学会（GEC-ESTRO）提出了适形靶区体积的概念。EMBRACE研究分析证实：98%的局部复发位于高危临床靶区体积（CTV_HR）和中危临床靶区体积（CTV_IR）内部。

在RetroEMBRACE研究中所有靶区：残留总肿瘤体积（GTV_res）、CTV_HR和CTV_IR的数据中，局部控制率与剂量、靶区体积及总治疗时间（OTT）显著相关。7周内给予CTV_HR剂量D90%≥85Gy α/β=10；对于小体积靶区（CTV_HR<20cm³）接受近距离放疗患者，3年局部控制率≥94%；中体积靶区（CTV_HR 20~30cm³）3年局部控制率>93%；大体积靶区（CTV_HR至70cm³）患者，3年局部控制率>86%。

其中，CTV_IR剂量D98%≥60Gyα/β=10和GTV_res剂量D98%≥95Gyα/β=10是达成相同局控水平的必要条件，而令CTV_HR剂量D90%达到85Gyα/β=10的能力则取决于采用的近距离放疗技术。研究结果表明，对于大肿瘤，采用腔内/组织间技术（IC/IS）近距离放疗，可明显提高局部控制，而不增加副作用。当然，预防疾病远处转移的真正突破，尚需开发新的靶向治疗、免疫治疗、疫苗或现有全身药物治疗的综合应用。

5、图像引导自适应近距离放射治疗副作用的管理

阴道副作用  特别是阴道狭窄，发生较普遍，与外照射剂量（盆腔处方剂量）及近距离放疗剂量（ICRU直肠-阴道点剂量）相关。这些发现改变了阴道为耐辐射组织的传统理论，为以后减少阴道剂量和副作用的发生，提供了重要的依据和方法。

直肠副作用  EMBRACE I研究中表明，IGABT的G3和G4直肠副作用不常见。好的结果源自于限制直肠D2cm³≤65Gy，这样可使得G2以上更严重出血副反应率低至≤5.2%，直肠炎低至≤4.6%；当直肠D2cm³≤75Gy，肠瘘低至≤2.7%。

膀胱副作用 EMBRACE I初步研究结果表明，限制膀胱D2cm³至≤80Gy可有获益，明显减少了膀胱的副作用发生。

6、图像引导自适应近距离放射治疗面临的挑战

首先，靶区轮廓勾画和报告方法的统一并不意味着治疗细节的一致。施源器植入方法、靶区勾画的人为和主观因素、物理师对治疗计划的优化结果等都会对治疗的剂量有一定的影响，这些最终都会体现在疗效和副作用方面。

其次，外照射与近距离放疗的技术和时间安排同样会影响治疗效果。最新临床结果表明，不同的处方时间安排和技术对结果或有影响。外照射有二维、三维、调强、图像引导调强等技术，以及和近距离结合的时间安排，均是影响最终疗效的因素。

此外，除了局部肿瘤控制问题，盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移问题同样会影响治疗的效果。根据局部和淋巴结分期的不同，目前仍有10%~30%的宫颈癌患者会发生远处转移。

IGABT技术的进步给宫颈癌患者带来的获益是显而易见的。目前，EMBRACE II研究正在筹备前瞻组织样本的收集，以促进医院间的转化研究计划。同时，基于经直肠超声（TRUS, Trans-Rectal UltraSound）的IGABT有可能使IGABT得到更广泛的应用。另外，IGABT技术和其它技术相结合、联合应用的研究也同样在进行中，例如与化疗药物的联合、靶向药物的联合、免疫药物的联合都取得了较大的进展。

总体来看，无论是国内还是国外，宫颈癌的治疗都取得了巨大的进步。随着新疫苗、新技术、新药物等的蓬勃发展，使宫颈癌的发病率较以往下降一半以上，总体的宫颈癌治愈率也从既往的40%提高到如今的70%左右。然而，由于我国人口众多，即使发病率显著降低，但总体的宫颈癌患病人数依然庞大，每年仍有数十万患者被确诊。因此，我国宫颈癌的防治事业依然任重而道远。