2010版中国慢性乙肝防治指南亮点解读

　　——以路线图为基础的慢性乙肝优化治疗策略首次纳入指南 

　　重庆医科大学附属第二医院 张大志

医学论坛报

　　2010年12月10日，中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会和中国肝炎防治基金会在人民大会堂联合发布了2010版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称新版《指南》）。新版《指南》体现了过去5年国内外慢性乙型肝炎基础研究以及临床实践方面取得的实质性进展，在既往基础上，进一步优化慢性乙肝治疗策略，帮助临床医师在乙型肝炎诊疗和预防工作中作出合理决策。

　　应用路线图

　　优化慢性乙型肝炎治疗具有重要意义

　　新版《指南》首次纳入优化治疗策略，在核苷（酸）类似物治疗的相关问题中首次提到“优化治疗”，而美国、欧洲、亚太的相关指南尚没有专门用笔墨描述优化治疗。现有针对乙型肝炎的治疗药物和治疗方法尚不能使所有患者达到满意的治疗效果，患者治疗前因素和治疗过程中的多种因素均会影响慢性乙型肝炎的疗效。

　　患者基线丙氨酸氨基转移酶（ALT）和HBV DNA水平，以及治疗早期应答与治疗结局均具有明显的相关性。国外学者据此提出了核苷（酸）类似物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念，即根据患者早期应答情况对治疗进行适当的调整，并提倡根据HBV DNA检测结果给予优化治疗，以达到最大限度地提高抗病毒药物的治疗效果；通过合理、适时地调整治疗方案，提高患者的依从性,预防或减少耐药的发生，尽可能降低患者的经济负担，以获得良好的成本－效益比。因此，优化治疗策略的提出具有重要意义。

　　替比夫定具有完整的治疗预测和优化方案

　　基夫（Keeffe）等提出的路线图概念，主要理论基础来自替比夫定的全球临床研究结果（GLOBE研究）。GLOBE研究发现，接受替比夫定治疗的患者24周时HBV DNA抑制越佳，远期疗效越佳，反之，则远期疗效欠佳。例如，替比夫定治疗24周时，如果HBV DNA<300 拷贝/毫升，52周的耐药率<1%，104周的耐药率也仅为2%~4%。

　　德国肝病学家斯特凡·宙斯姆（Stefan Zeuzem）也对GLOBE研究中替比夫定治疗患者结合治疗前ALT和HBV DNA基线水平，及治疗后24周HBV DNA水平对治疗104周的结局进行了回顾性分析。

　　结果发现，治疗前ALT≥2×正常值上限（ULN）且HBV DNA＜9 log10拷贝/毫升的HBeAg阳性患者，经替比夫定治疗24周后HBV DNA下降到聚合酶链反应（PCR）检测不到者（<300拷贝/毫升）继续治疗到104周发生HBeAg血清学转换比例达52%、HBV DNA <300拷贝/毫升者的比例为89%，而耐药率仅为1.8%（图1）。

　　基线HBV DNA<7 log10 拷贝/毫升的HBeAg阴性患者中，经替比夫定治疗24周后HBV DNA下降到PCR检测不到者，治疗2年时，HBV DNA PCR检测不到（<300 拷贝/毫升）者的比例为91%, ALT复常率达83%，耐药发生率仅2%（图2）。

　　参考路线图优化替比夫定治疗方案更经济有效

　　对于基线ALT≥2×ULN且HBV DNA＜9 log10拷贝/毫升的HBeAg阳性患者或基线HBV DNA<7 log10 拷贝/毫升的HBeAg阴性患者，替比夫定治疗24周时HBV DNA<300 拷贝/毫升的患者比例可分别达到71%和95%，均显著高于拉米夫定（图3），治疗过程中，仅少部分患者需要加用阿德福韦酯治疗，大部分患者仅单药维持即可达到理想的长期疗效。

　　因此，参考路线图优化替比夫定治疗方案更经济有效，在新版《指南》中，也将替比夫定作为一线抗病毒药物推荐用于治疗慢性乙型肝炎。

　　■小结

　　1. 路线图概念对于制定合理的慢性乙肝优化治疗方案具有重要的参考价值。

　　2. 替比夫定是唯一具有完整的预测和优化治疗数据的核苷（酸）类似物。

　　3. 替比夫定的路线图更加经济有效。