病例分享：浸润性腺癌还伴微乳头成分，只切了楔形与淋巴结采样够吗？

前言：早期肺癌怎么切？楔形、肺段、肺叶还是联合亚段等不同医生会有不同的理念与想法。病人若是看5个医生，大概也可能甚至会有五种不同的答案，当然基本上都是符合指南精神的。到底该如何来个体化、个性化决策，我想真没有放之四海而皆准的评估办法，但如果从患者整体状态出现，评估怎么切有哪些利弊，进行不同的评估与权衡，选择最有利于患者的方法，总的方向就不至于错。沟通到位的情况下，也能获得患方的充分理解与认可，从而由其做出自主的选择。今天分享的这个病例有点特殊，因为有以下特点：1、患者年纪不算太大，但肺功能比较勉强；2、左下叶与右下叶的病灶都考虑肺癌，而且左侧考虑浸润性，右侧考虑至少微浸润性腺癌；3、左下主病灶大部分是实性密度，但有少许磨玻璃成分；4、左下主病灶位置靠肺外周，如果考虑楔形切除能够实施；5、病理出来有微乳头成分，含高危亚型的，手术不切肺叶安全吗？

简要病史：

患者男性，67岁，检查发现肺部结节来院。他首次找我看片子时是这次住院前的1个月左右，当时有咳嗽症状，并发现双侧都有结节。当时我觉得基本上要考虑肺癌，但首次发现，且左下主病灶密度较高，边缘少许磨玻璃密度，建议先消炎10-12天，再过2-4周复查了以后再决定是否手术。结果服药后过了2周左右复查没有好转，遂收住入院。

影像展示与分析：

先看右下病灶：

病灶出现，磨玻璃密度，轮廓较清。

此层密度有所增高，轮廓与边界清。考虑是肿瘤范畴的，微浸润性腺癌可原位癌可能性较大。

有微小血管进入，密度不在均匀，考虑微浸润性腺癌可能性大。

较为边缘处的样子。

边缘部位，密度稍淡。

再来看左下叶的病灶：

病灶出现。

实性密度，中间有小空泡，与脊柱侧胸膜略有牵拉。

边缘显得有点毛糙。胸膜牵拉仍，整体轮廓较清。

此层见病灶轮廓较清楚；中间有小空泡征；胸膜有牵拉；有小血管进入，基本上是实性密度。非常不舒服，倾向恶性的。

上图见有少许磨玻璃成分。

上图显得呈混合磨玻璃密度，边缘是毛糙的。有的毛刺较为细长，有的是符合肿瘤的细毛刺征的。

上图胸膜牵拉更明显了，灶内密度不均，毛刺明显，磨玻璃成分也仍可见。

胸膜牵拉。

微血管征以及表面不平，略呈分叶。

边缘毛刺征。

纵隔窗可见病灶。

此灶从影像上分析基本上就是恶性的，而且是浸润性癌了。之所以还是先抗炎并随访一下再定，只是为了排除万一炎性（刚好呼吸感染比较多发的时候）。而若确实是肺癌，个把月的随访也不至于耽误病情。

临床决策：

1、患者年纪不算太大，但肺功能不太理想，关键是双侧病灶，右侧的比左下的影像还要典型，当然风险是左侧的大些的。如果没有远处转移，两侧均得手术干预切除；

2、左下主病灶位置在肺外周，能先楔形切除送快速切片以获得病理依据。关键是要不要进一步切除左下叶？按指南精神，需要磨玻璃成分大于50%或倍增时间大于400天才可亚肺叶切除（因为不可能是原位癌或微浸润性腺癌）。显然此灶没能符合，磨玻璃成分有，但占比少。而若切除左下叶，不单其肺功能情况不理想，关键是右下的下次还要切。如果事实上左下病灶局限，没有肺内播散，切缘能阴性，N1与N2均无转移，损失更多的肺组织到底是否划算？

3、右下病灶至少微浸润性腺癌，间隔一段时间后仍宜再次手术切除，需要为二次手术留有机体机能方面的余地；

4、我们讨论的意见是：术前先查下PET-CT，如果没有提示远处转移或淋巴结转移，则按PET分期来办，术前则拟定行妥协性亚肺叶切除（当段支气管根部没有转移淋巴结时，楔切与段切没有区别）。其中的变数是：如果术前快速切片报高危亚型为主的且没有贴壁成分的，则也可考虑肺叶切除以更加符合肺癌诊疗指南的精神。但若在PET无转移的前提下，如果患方理解并充分自主选择决定的情况下，也可仍不进一步切肺叶，以维护术后更好的生活质量。

PET-CT检查结果：

提示左下考虑恶性，淋巴结考虑炎性改变。

左下病灶PET影像情况。

最后结果：

经过与患者及家属的充分沟通，患方选择楔形切除加淋巴结采样，不打算进一步切肺叶。由杭州市肿瘤医院胸外科团队为其进行了单孔胸腔镜下的手术。

病灶表面观

病灶剖面观

术中送快速切片报：左下叶楔形切除标本，距断端切缘1厘米浸润性腺癌，范围1.6*1.1厘米，贴壁及腺泡型，切缘阴性。术中发现第7组淋巴结肿大，质偏硬，送快速切片示：未见明确癌组织转移。遂未进一步切肺叶。

术后病理示浸润性腺癌，有15%微乳头与10%复杂腺体，另外腺泡型75%，但切缘与胸膜断端均阴性。淋巴结采样均阴性。不过有气腔播散与脉管癌栓这两个高危因素。

感悟：

这个左下叶要不要再切？我们需要假定其有转移与事实上无转移分开来考虑：假定事实上存在远处微转移，局部再扩大切除没有意义，转移灶该出现仍会出现；假定事实上没有远处转移，余肺内也没有癌细胞在（无法用癌细胞刚好运行到下叶未切掉的位置，而没有入血，没有到全身其他地方去），那么再切显然是没有意义的。再加上术前PET检查无转移，淋巴结无阳性，以及肺功能欠佳与右侧仍需要手术，行左下叶切除显然并非优选。还有一点就是：等术后要不要送基因检测，考虑术后辅助靶向治疗。若回到事实上有与没有远处微转移来讲，个人仍认为意义是不大的。对于肺结节有磨与无磨的预后区别，我们再来看《郑正有词话肺癌》近日的综述文章节选：

文章来自2016年的《胸外科年鉴》，作者是现在已经蜚声海内外的著名学者Aritoshi Hattori教授（服部教授）。

文章提出：磨玻璃结节的分期，不以肿瘤最大径，而是以浸润成分最大径或实性成分最大径。而服部教授这次的观点则进一步肯定了磨玻璃肺癌的预后，认为针对混合磨玻璃肺癌，所谓的肿瘤最大径抑或是实性成分最大径，均不能对预后产生显著影响。为了证明这个观点，作者回顾性分析了2008年至2013年间接受手术且临床评估未见淋巴结或远处转移的病例，TxN0M0。基于影像学表现将其分为3组：纯磨玻璃组：168例；混杂磨玻璃组：448例；纯实性组：565例。

最终，病理分期明细如下：

可见，随着实性成分的增多，肺癌发生淋巴结转移乃至进展期的比例越来越高。进一步分析发现，针对实性肺癌，病灶最大径能显著地区分预后。但是，一旦肺癌出现磨玻璃成分，也就是影像学上的亚实性结节，不论是病灶最大径还是实性成分百分比，均不会对预后产生显著影响。

单从数据来看，尽管病灶更大、实性成分更多的群体，5年生存率会更低一些，但是组间的差别没有达到统计学意义。最关键的问题是，这个数据，是在一个非常粗陋的筛选标准的情况下进行的。在这样的标准下，即便是混杂磨玻璃肺癌群体，有20%的比例被判定为IB期甚至更高的分期。但即便是这样，混合磨玻璃的群体依然表现出了非常好的治疗效果，而且即便是最硬核的预后因素，包括病灶最大径和实性成分百分比都没有办法把这个群体的预后有效区分出来。

虽然这篇文章主要是说分期方面的，但显然即使只考虑影像学上的有磨与无磨（而不是贴壁与否），只要有磨玻璃成分，预后就是好（此例影像上有磨）！甚至不论是病灶最大径还是实性成分百分比，均不会对预后产生显著影响。

这样的话，还需要考虑切肺叶吗？