图文详解：慢性足底筋膜炎的检查和治疗方法

慢性足底筋膜炎 (CPF) 是成人慢性足跟痛的最常见原因，影响年轻活跃的患者和久坐不动的老年人。它是由足底筋膜慢性超负荷引起的。这可能是由于过度使用，如跑步者和军人，或由于过度负荷，如肥胖（体重指数>30）久坐不动的人和长时间站立的人。足底筋膜炎 (PF) 更常发生在具有结构性足部畸形的个体中，包括扁平足、高弓足和腿长差异，每一种都与内在的足部肌肉或跟索的紧绷有关。PF 更多地只影响一只脚，尽管大约 30% 的患者有双侧症状。

体格检查

足跟痛患者的体格检查应侧重于确定疼痛的精确位置，评估足跟索的松紧度，并排除其他可能引起足跟痛的原因。

体格检查：

• 从评估站立姿势和步态开始，特别注意后足和中足的对齐。

• 应触诊足底筋膜及其在跟骨处的起源，以引起压痛。

• PF 起点处的压痛是 CPF 的标志，而沿 PF 中心带长度的压痛更常见于远端PF（图 3）。

• 膝关节伸展时背屈小于 10 度或膝关节弯曲和伸展时背屈之间的差异大于 10 度是马腓肠肌的迹象（即 Silverskiold 试验阳性）。

• 胫神经远端的 Tinel 测试以排除跗管综合征。

• 跟骨挤压测试（图 4) 以排除跟骨应力性骨折。

图3 Silverskiold 测试用于评估腓肠肌。最大被动踝背屈与膝关节 (A) 伸展到 (B) 屈曲进行比较。这两个位置的背屈之间的区别在于腓肠肌对马蹄肌挛缩的贡献，因为腓肠肌穿过踝关节和膝关节，而踝关节的其他跖屈肌则没有。膝关节伸展时背屈小于 10 度或差异大于 10 度证实存在腓肠肌马蹄肌挛缩。

图4 在跟骨挤压试验中，检查者的手指交错，然后将大鱼际或小鱼际隆起挤压在一起，压缩跟骨的后结节。如果这引起患者的疼痛并且比在足底筋膜插入处按压足底更痛苦，则该测试是阳性的。

实验室检查

实验室评估可用于排除出现全身症状、双侧受累、多关节受累（尤其是小关节）和/或晨僵超过 30 分钟的患者的炎症性关节病。检查应包括全血细胞计数及分类、肾功能和肝功能检查、类风湿因子血清检测、抗瓜氨酸肽抗体、C 反应蛋白和红细胞沉降率。影像学检查的要点则从X片、软组织成像、超声、MRI、肌电图 (EMG)进行判断。

X线片：

• 通常在就诊时获取足部负重 X 线片，以评估足部对齐情况，排除骨性病变，并确定足底足跟骨刺的存在(图 5）。

图5 足部负重侧位 X 光片显示足底跟骨骨刺大，与慢性跟索紧绷一致。

软组织成像：

• 在 CPF 的诊断中通常不需要软组织成像，其对数月保守治疗无效的足跟痛患者中进行。

• 软组织成像的目的是确认 PF 的诊断并排除足跟痛的其他原因，如炎症性关节病（脊柱关节病）、Baxter 神经炎和跟骨应力性骨折。

超声：

• 足底筋膜厚度 >4.5 mm 和低回声区域的存在是 PF 特有的（ 图 6）。

• 跟骨下骨刺 (24%)、腱周水肿 (5%)、跟骨下骨侵蚀 (4%)、腱内钙化 (3%) 和跟骨后滑囊炎与 PF 相关，但不是特异性的。

• 超声诊断也可用于评估治疗反应。

• 筋膜厚度减少的程度是治疗效果的客观衡量标准，因为较厚的足底筋膜与增加的症状和患者报告的 VAS 疼痛评分相关。

图6 足底筋膜的长轴超声成像显示近端内侧/中央带增厚（箭头），右侧足底筋膜最大达 6 毫米。中央带内侧有一小部分低回声区域（星号），与中度部分厚度撕裂一致。

MRI：

• 特征在于信号强度增加和近端足底筋膜增厚(图 7) 在 T2 加权和短 tau 反转恢复图像上。

• MRI在排除足跟痛的其他原因方面最有用，例如跟骨应力性骨折、巴克斯特神经炎、跗管综合征和插入性跟腱病。

• 当在 T1 加权图像上看到小指外展肌腹萎缩时，怀疑是Baxter神经炎（图8）。

• 跟骨后结节存在线性低T1和高T2信号时，诊断为跟骨应力性骨折（图9）。

图7 (A) 矢状 T1 加权 MRI 显示足底筋膜中心带起点区域的中间信号强度（箭头）。(B) 矢状面 STIR MRI 显示不均匀的信号强度增加，涉及与维生素 E 标记物（箭头）相邻的足底筋膜近端中央肢体，与足底筋膜炎一致。可见足底筋膜近端中央带的全层部分宽度撕裂（箭头）以及相关的筋膜周围皮下和深部软组织水肿，以及相邻跟骨结节中的轻度局灶性骨髓水肿的小病灶（开放箭头）。MRI、磁共振成像；STIR，短 tau 反转恢复。

图8 (A) 矢状面、(B) 冠状面和 (C) 轴位 T1 加权 MRI 显示小趾外展肌（箭头）严重萎缩，符合 Baxter 神经病变伴跟骨下神经卡压。核磁共振，磁共振成像。

图9 (A) 踝关节矢状 T1 加权 MRI 显示跟骨后结节（箭头）中的斜曲线低信号骨髓信号与应力性骨折一致 (B) 矢状 STIR MRI 显示高信号跟骨骨折线（箭头），最小周围骨髓水肿，与愈合/愈合的压力/功能不全骨折一致。MRI、磁共振成像；STIR，短 tau 反转恢复。

肌电图 (EMG)：

• 可用于评估出现感觉障碍或近端或远端辐射的患者足跟痛的疑似神经系统原因。

• 继发于局部神经卡压的慢性神经性足跟痛通常发生于足底外侧神经的第一分支和跟骨内侧神经分支。

• 在这些情况下，EMG 有助于定位卡压部位，但取决于用户，并不总是对足部内的压缩敏感。

保守治疗方法

PF 通常是一种自限性疾病，超过 90% 的患者在 3-6 个月的保守治疗后症状缓解。保守治疗包括非甾体抗炎药 (NSAID)、腓肠肌和足底筋膜的拉伸，以及使用矫形器（足跟垫、足跟杯、足弓支撑或夜间夹板）。

非甾体抗炎药：

• 口服或局部使用的非甾体抗炎药通过抑制环氧合酶途径来减轻疼痛，环氧合酶途径抑制下游炎症介质的激活。

• 与其他保守疗法（如休息、活动调整和伸展运动）结合使用时，它们可能会产生短期疼痛缓解并减少残疾。

 矫形器、足跟楔块和足跟杯：

• PF的计算模型和尸体生物力学研究表明，它在步态的后期站立阶段经历最大张力，峰值应力位于跟骨内侧结节附近。

• PF内的应力与跟腱力成正比，跟腱力与步态期间脚跟抬高的幅度成正比。

• 矫形器可减少步态期间的足跟抬高和跟腱受力，从而减轻疼痛。

• 预制足部矫形器，例如凝胶足跟杯、纵向足弓支撑和全长鞋垫（ 图 10) 已被证明比定制鞋垫更有效。

图10 用于治疗足底筋膜炎的鞋内矫形器：(A) 凝胶足跟杯，(B) 非处方足弓支撑。

夜间夹板和 CAM 步行靴：

• 夜间夹板是一种通过在睡眠期间保持脚踝的中立位置来防止足底筋膜挛缩的矫形器(图11)。

• 夜间夹板对主要主诉为晨痛的患者最有效。

• 它们的使用通常受到因不适导致睡眠障碍而导致的依从性差的限制。

• 受控踝关节运动 (CAM) 步行靴或步行石膏是慢性顽固性足跟痛患者的另一种手术替代方案，症状至少存在 1 年。

• 他们提出的作用机制包括脚跟的部分卸载和靴子内筋膜的持续拉伸。

图11 夜间夹板

  物理治疗：

• 伸展腓肠肌是治疗 PF 的主要方法。

• 拉伸可以坐着或站着进行，但必须在膝盖伸展的情况下进行，以隔离腓肠肌（图 12）。

• PF 的拉伸 (图13) 也起着至关重要的作用，并且已证明其本身可有效治疗 CPF。

图12 在腓肠肌伸展中，双手靠在墙上，被伸展的腿向后滑动，膝盖尽可能弯曲，然后膝盖伸直。

图13 在足底筋膜拉伸中，将要拉伸的脚放在对侧膝关节上方，踝关节最大限度地背屈，然后将脚趾向上提，拉紧足底筋膜。然后沿着其长度轻轻按摩足底筋膜。

手术治疗方法

足底筋膜切开术：

• 部分足底筋膜切开术是用于治疗 CPF 的传统手术，它涉及部分切断 PF 以刺激愈合反应。

• 可以通过开放或内窥镜方法进行。

• 对于怀疑有巴克斯特神经受压的足跟内侧疼痛，它可以与巴克斯特神经减压结合使用。

• 尽管足底筋膜松解术很受欢迎，但只有微弱的证据支持它的使用。

腓肠肌延长：

• 腓肠肌挛缩与慢性足跟痛之间的密切关联使许多外科医生相信通过手术释放腓肠肌可以改善足跟痛。

• 此外，足底筋膜切开术的混合结果和潜在风险（包括持续性足跟痛和纵弓高度下降）使得腓肠肌近端松解术成为一种有吸引力的替代方法。

• 腓肠肌延长手术（腓肠肌退缩）的手术并发症发生率最低，一些研究显示与足底筋膜松解手术相比有希望的结果。

• 腓肠肌内侧头的近端释放是延长腓肠肌的替代技术，它已被证明与腓肠肌衰退一样有效，并且并发症更少。

参考文献

Latt LD, Jaffe DE, Tang Y, Taljanovic MS. Evaluation and Treatment of Chronic Plantar Fasciitis. Foot Ankle Orthop. 2020;5(1):2473011419896763. Published 2020 Feb 13. doi:10.1177/2473011419896763.