流感重症，一场死神竞赛

“滴……滴……”除了监护仪发出的提示音，重症监护病房（ICU）经常是“安静”的，转机和危机也都悄无声息，说不定在某个时刻就要开始一场与死神的竞速较量。ICU作为全院守护生命的最后一道防线，也收纳了不少流感重症患者。

流感起病急，大多有自限性。但部分病人会发展成重症流感，甚至因急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 死亡。ICU中多集中重症流感的患者，因此早期识别重症流感至关重要。在流感流行季节, 一定要加强对重症流感高危人群的重视。流感高危人群包括：(1) 年龄<5岁的儿童 (年龄<2岁更易发生严重并发症)；(2) 年龄≥65岁的老年人；(3) 伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病 (高血压除外) 、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制 (包括应用免疫抑制剂或人类免疫缺陷病毒感染等致免疫功能低下)；(4) 肥胖者[体重指数(body mass index, BMI) >30，BMI=体重 (kg) /身高 (m) 2]；(5) 妊娠期妇女。

由于神经氨酸酶抑制剂阻止新合成的病毒释放，而对已有的病毒却无作用，神经氨酸酶抑制剂抗病毒作用的时间窗非常短。研究表明，在发病后48 h内使用抗病毒治疗可减少流感并发症，降低住院患者的病死率，缩短住院时间，发病时间超过48 h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。因此，WHO、疾病预防控制中心(CDC)以及我国流感相关诊治指南均一致推荐：重症流感高危人群及重症患者，应尽早(发病48h内)给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过48 h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48 h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。目前常用的抗流感药物有四大类：

1.神经氨酸酶抑制剂与离子通道M2阻滞剂

神经氨酸酶抑制剂选择性抑制神经氨酸酶的活性，阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞，减少病毒在体内的复制，对甲、乙型流感均有抑制作用。M2离子通道阻滞剂仅有抗甲型流感病毒活性，由于当前的流感病毒对金刚烷胺类药物耐药，WHO和美国疾病预防与控制中心推荐神经氨酸酶抑制剂作为流感抗病毒药物的一线治疗。

2.病毒RNA聚合酶抑制剂

它是一种Cap依赖性内切酶抑制剂，通过抑制流感病毒RNA聚合酶PA亚基的内切酶活性，抑制流感病毒的Cap-snatching机制导致病毒的复制过程受阻，从而特异性阻断流感病毒的增殖过程。玛巴洛沙韦对甲型流感病毒的各种亚型（H1N2、H5N1、H5N2、H5N6、H7N9和H9N2）均表现出抑制作用，是目前世界范围内少数可以抑制流感病毒增殖的药物。

3.非核苷类抗病毒药物

非核苷类抗病毒药物阿比朵尔是一种广谱抗病毒药物，通过抑制病毒复制早期膜融合发挥抗病毒作用。体外研究表明，阿比朵尔对包括甲型流感病毒在内的多种病毒有抑制作用。药代及药效动学研究表明，阿比朵尔主要经肝脏和小肠代谢，细胞色素2A4是其主要的代谢酶，因此阿比朵尔与细胞色素3A4抑制剂和诱导剂存在相互作用。临床试验表明，阿比朵尔200 mg，3次/天，疗程5-10 d，可以减少流感病程1.7-2.65 d。WHO新甲型H1N1流感药物治疗指南认为其尚无充分的疗效和安全性证据，因而并未推荐使用。

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