Anesthesia & Analgesia：伤害性水平指数指导术中镇痛改善术后恢复：一项随 机试验

殷雪珂 翻译 林楠 审校

背景：伤害性感受是对伤害性刺激的生理反应，通常表现为疼痛。在全身麻醉过程中，如果没有预先镇痛，患者在受到伤害性刺激时表现为血压心率的升高。Medasence（Ramat Gan，Israel）的 PMD-200 系统通过对单个手指反应的探测得到伤害性水平指数（nociception level，NOL），用以评估全身麻醉期间伤害性刺激和镇痛的平衡。NOL 是一个无单位指数，取值范围为 0 ~ 100，超过 25 表示伤害性感受超过镇痛。该研究旨在说明术中滴定阿片类药物以维持NOL < 25 可以优化术中阿片类药物的使用剂量。研究假设为，在麻醉恢复期的最初 60 分钟内，NOL 引导使用芬太尼使用组其疼痛评分低于临床常规使用芬太尼组。

方法：这是一项随机、单中心试验，纳入开腹手术和腹腔镜手术的患者。患者按 1：1 随机分配至术中 NOL 引导使用芬太尼组或临床常规给予芬太尼组。主要结局指标是麻醉恢复期最初 60 分钟内每隔 10 分钟的疼痛评分（0 ~ 10 语言描述量表）。次要结局指标是独立评估每个时间间隔是否达到充足镇痛，定义为疼痛评分 < 5。

结果：研究计划最大样本量为 144 人，在 2020 年 11 月至 2021 年 10 月招募了 72 名患者后，因无效而停止。其中 35例患者接受 NOL 引导给药，37 例患者接受临床常规给药。NOL 组中，患者 NOL 指数 > 25{ 时间差中位数 [95% 置信区间（confidence interval，CI）] 为 14（4 ~ 25）分钟 } 的时间明显缩短，术中芬太尼用量几乎增加 1 倍 [ 中位数（四分位数）500（330，780）vs 300（200，330）μg]，恢复期吗啡用量约减少一半 [3.3（0，8）vs 7.7（0，13）mg]。然而，在主要结局分析中，NOL 并没有降低苏醒后最初 60 分钟的疼痛评分，在线性混合效应模型中评估，NOL 平均 [ 标准误差（standard error，SE）] 为 4.12（0.59），临床常规平均（SE）为 4.04（0.58），估计平均差异为 0.08（− 1.43，1.58），P = 0.895。

结论：NOL 引导下使术中使用了更多的芬太尼，但并未降低患者术后的初始疼痛评分。

专家述评

伤害性水平指数指导术中镇痛改善术后恢复：一项随机试验

林楠 首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科

如何优化围术期阿片类药物的使用是近年来一直在探讨的问题。阿片类药物是全麻术中镇痛的关键用药，充足的镇痛是全麻管理的要素之一，但是目前对于镇痛的监测比较难以量化和客观评定，了解全麻术中患者疼痛的感知和优化阿片类药物的使用剂量是术中监测的一项巨大挑战，也是近年来的研究热点。

血压、心率等非特异性指标的影响因素非常多，通过这些传统的指标和体征等来判断镇痛深度准确性不足，麻醉医生不断寻找方法来监测镇痛，但均未找到可靠的监测手段。近年来人们试图通过将各项指标综合量化或寻找伤害性刺激的特异性改变指标来对镇痛进行监测，比如该文章中提到的伤害性感受水平指数（nociception level，NOL），是基于心率变异度、光电容积描记术、皮肤电导和温度计算的指数；又如，近年来经常报道的瞳孔疼痛指数（pupillometrypain index，PPI），通过测量瞳孔直径的变化评估伤害性刺激和镇痛之间的平衡。但这些新的监测手段依旧存在缺陷和弊端，在临床上甚至无法达到优化使用阿片类药物的效果，不能提供理想可靠的指标。此项临床研究中，正是因在期中分析时 NOL 指导下的镇痛未能有效改善恢复早期的疼痛，且术中阿片类药物的使用量明显大于常规临床组，而提前终止试验（研究方法和结果见摘要，此处不再赘述）。

虽然该项研究没有得到预期的结果，但是由于设计严谨，严格遵守研究方案，在期中分析时其结果达到了预先设定的无效界值，认为的确试验组无获益，而非研究效能不足，并如实报道数据，因此研究的结果并非没有意义。

首先，这项研究让我们进一步体会到目前镇痛监测手段的局限性和挑战性，临床疼痛管理中即便使用了镇痛监测，也不应对监测结果盲从，应根据多项监测指标和临床情况综合判断，合理用药。第二，研究也分析了与其他有阳性结果的临床试验相比，产生阴性结果的原因，让我们可以更深入的进行临床解读。其原因有如下几点：不同的研究使用的疼痛监测设备和手段不同，观察使用的阿片类药物类型不同，导致结局产生差异；纳入的手术类型不同，小型手术的疼痛程度不剧烈，对阿片类药物的依赖程度有所不同；本项研究中纳入的人群中慢性阿片类暴露的比例更高、暴露时间更长，导致术中阿片药物耐受性的增加。第三，让我们意识到，在围术期疼痛监测方向，从基础研究到临床应用和转化还有相当长的路要走，疼痛的机制还未完全阐述清楚，其造成的病理生理改变和反应较为广泛，在麻醉状态下，没有一个非常特异的指标去反映镇痛深度，而麻醉医生又需要找到镇痛和最优的阿片药物使用剂量之间的平衡，既要保证降低围术期疼痛感受，又要降低阿片类药物的副作用，达到这样的理想还需要从各个层面深入展开研究和讨论。