极易误诊：隐匿性乳腺癌

乳腺癌是导致腋窝淋巴结转移 的最常见病因，更有 0.3%～1.0% 的乳腺癌病例临床仅表现为腋窝淋巴结转移，而同侧乳腺并未发现原发病灶，即隐匿性乳腺癌。因此，对有腋窝淋巴结转移腺癌而无明显原发癌灶的女性患者，应高度警惕隐匿性乳腺癌可能。宾夕法尼亚大学的 Chen 博士在 auntminnie 网站上通过一典型病例对该病进行了介绍。

基本病史

女，55 岁，行乳腺钼靶筛查，此前无乳腺异常症状。

影像学检查

图 1 双侧乳腺钼靶图像

图 2 超声检查所示右侧腋窝肿大淋巴结

图 3 右侧乳腺 MRI 三维 MIP 重建图像

图 4 右侧乳腺 MRI T1WI 增强减影图像

影像学表现

钼靶检查可见双侧乳腺腺体密度不均匀，右侧腋窝可见一圆形、高密度淋巴结影，高度提示转移性淋巴结，但在同侧乳腺并未发现肿块或其他相关异常表现。

超声检查右腋窝肿大淋巴结呈圆形，淋巴门结构消失，提示可疑淋巴结，同侧乳腺并未发现相关异常肿块。

MRI 矢状位 MIP 重建图像及增强减影图像均显示右侧腋窝多个圆形肿大淋巴结，较之前钼靶上所见更大。同时，在同侧乳腺下部发现一个圆形强化灶，认为可能是乳腺原发病灶。

活检结果

超声引导下右侧腋窝淋巴结穿刺活检结果证实为低分化腺癌，MRI 引导下穿刺活检证实右侧乳腺的强化结节为良性病变。之后对该病人的右侧腋窝淋巴结及同侧乳腺的强化结节进行手术切除，病理结果与穿刺结果一致。

诊断

右侧隐匿性乳腺癌伴同侧腋窝淋巴结转移

鉴别诊断

淋巴瘤、肺癌等其他转移性淋巴结；感染所致淋巴结肿大；肉状瘤病或其他结缔组织病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎累及淋巴结等。

病例要点

隐匿性乳腺癌（Occult breast cancer）是一种少见又极易误诊的特殊类型乳腺癌，其发病率仅占乳腺癌的 0.3%～1.0%，常以腋窝淋巴结转移为主要临床表现，影像学检查很难发现乳腺原发癌灶。隐匿性乳腺癌术前诊断极为困难，通常在肿物切除送病检后才能提示诊断，甚至部分病例在手术标本上也未能找到原发乳腺癌灶。

对于隐匿性乳腺癌可疑患者，首要的是检测和评估乳腺癌原发病灶。虽然影像学检查技术不断提高，但仍有约 30% 的隐匿性乳腺癌病例中未发现原发乳腺病灶。

影像学特点

钼靶和超声是最常用的评估方法，超声上发现可疑淋巴结，一般表现为圆形，皮质增厚大于 3 mm，淋巴门结构消失。对于发现可疑腋窝淋巴结转移者，进行超声引导下穿刺活检，同时对同侧乳腺癌原发病灶进行仔细寻找和评估。

当钼靶与超声检查均未发现乳腺原发癌灶时，常需进行 MRI 检查。MRI 敏感性较高，可以检出约 67%～75% 的钼靶和超声上阴性的乳腺病灶，但其特异性较低。MRI 引导下对可疑原发灶进行穿刺活检对确定隐匿性乳腺癌原发灶非常关键。

诊断与治疗

腋窝淋巴结病理结果证实为转移性腺癌，但乳腺并未发现临床原发病灶，排除其他疾病可能后，均诊断为隐匿性乳腺癌。

对于隐匿性乳腺癌的治疗分为两部分，腋窝转移淋巴结的治疗和同侧乳腺的处理。一般对腋窝转移淋巴结进行手术切除并辅以放疗，但对于同侧乳腺的最佳处理方案目前尚存在争议，主要有三种方法，包括随访观察、全乳腺放疗和手术切除，具体治疗方案根据患者意愿及不同医疗机构而定。

本病例中，患者进行了腋窝淋巴结清扫及同侧乳腺小病灶切除，此后对腋窝及同侧乳腺进行了调强适形放疗 （Intensity-modulated radiation therapy, IMRT），并辅以化疗。

预后

对于隐匿性乳腺癌的预后尚存在较多争议。一般认为，与隐匿性乳腺癌预后相关的最重要的因素是淋巴结的分期状态。此外，一些研究认为，转移淋巴结激素受体的表达等其他因素与预后也存在一定关系。隐匿性乳腺癌的整体预后与 TNM 分期 Ⅱ 期的乳腺癌相似，5 年生存率约为 59%～100%，10 年生存率约为 88%。