自发性脑出血诊治流程

自发性脑出血

自发性脑出血指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集，其在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中，位居第二。脑出血的发病率为（12~15）/10万人年，在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%~30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中的18.8%~47.6%。脑出血发病凶险，发病30 d的病死率高达35%~52%，仅有约20%的患者在6个月后能够恢复生活自理能力，给社会和家庭都带来了沉重的负担。

1院前处理

脑出血症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往附近有救治条件的医院。

2诊断与评估

脑出血的诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑CT或MRI以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度。

脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。

1.病史与体征：病史采集的重点是询问患者或家属脑卒中发生的时间、症状、当时患者的活动情况。一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者的生命体征进行评估，然后进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断预后及指导治疗（常用的量表有：格拉斯哥昏迷量表和美国国立卫生研究院卒中量表）。

2.影像学检查： 影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑CT检查是诊断早期脑出血的"金标准"。

脑出血检查：

（1）CT平扫：CT平扫可迅速、准确地显示血肿的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。

（2）增强CT和灌注CT：增强CT扫描发现造影剂外溢的"点征"（spot sign）是提示血肿扩大高风险的重要证据。

（3）标准MRI：标准MRI包括T1、T2及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT。

（4）多模式MRI：其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（SWI）对微出血十分敏感。

脑血管检查：

脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT静脉成像（CTV）、磁共振静脉成像（MRV）、经颅多普勒超声和数字减影血管造影（DSA）等。

实验室检查

对脑出血患者应进行常规的实验室检查以了解基本状况和排除相关系统疾病。

常规检查通常包括：（1）血常规、生化功能和电解质；（2）心电图和心肌酶标志物；（3）凝血四项；（4）氧饱和度。    

必要时应进行特殊检查，如疑似脑血管淀粉样变，可行APOE基因检测。疑似毒药物滥用时应行毒药物检查。

诊断标准

（1）急性起病；

（2）局灶神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；

（3）头颅CT或MRI显示出血灶；

（4）排除非血管性病因。

脑出血的治疗：

常规治疗：大多数的患者均以一般治疗为主，血压管理，血糖管理，体温，药物治疗，病因治疗，并发症治疗。

（一）一般治疗

常规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。

（二）血压管理

脑出血患者常常出现血压明显升高，多种因素（应激、疼痛、高颅压等）均可使血压升高，且血压升高（>180 mmHg）与血肿扩大和预后不良相关。

（1）应综合管理脑出血患者的血压，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。

（2）对于收缩压150~220 mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg是安全的；对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压，收缩压目标值为160 mmHg。

（3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，每隔5~15 min进行1次血压监测。

（三）血糖管理

      血糖值可控制在7.8~10.0 mmol/L。应加强血糖监测并相应处理：（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。

（四）体温

      脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。

（五）药物治疗

1．止血治疗：

重组Ⅶa因子，氨甲环酸。

2.其他药物

（1）神经保护剂：如依达拉奉，在脑出血的临床研究与分析中发现对改善患者神经功能起到了一定积极作用。

（2）中药制剂：中药制剂在我国也较多应用于治疗出血性脑卒中。

（六）病因治疗

1．口服抗凝药（OACs）相关脑出血：脑出血是服用华法林的患者最严重的并发症，使用维生素K及新鲜冰冻血浆（FFP）来治疗华法林相关脑出血。

2．肝素相关脑出血：可以用硫酸鱼精蛋白使活化的部分凝血酶原时间恢复正常。

3．溶栓治疗相关的脑出血：输入血小板和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物。

4．抗血小板药物相关脑出血：不推荐常规输注血小板治疗。

（七）并发症治疗

1．颅内压增高的处理：

（1）抬高床头法。

（2）镇痛和镇静。

（3）脱水降低颅内压：甘露醇仍是我国目前脱水降低颅内压的首选药物。

（4）脑室引流：如脑出血患者出现严重脑积水，且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可行脑室引流。

2．痫性发作：

（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。

（2）有临床痫性发作者应进行抗癫痫药物治疗。

3．深静脉血栓和肺栓塞的防治：脑出血患者发生深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism）的风险很高。

（1）外部压迫装置。

（2）药物：低分子肝素或普通肝素。

（3）其他：下腔静脉滤网。

手术治疗：如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。

1．开颅（小骨窗、内镜）血肿清除术：对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1 cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿。脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，手术清除血肿。出现神经功能恶化或脑干受压的小脑出血者，无论有无脑室梗阻致脑积水的表现，都应尽快手术清除血肿。

2．微创手术：近年来精准立体定向穿刺设备的应用（如立体定向仪等）、手术通道建立后局部溶栓药物应用以及局部监测等在脑出血的微创诊治研究中得到了发展。

3．去骨瓣减压术：目前研究还探索了单纯去骨瓣减压在脑出血患者中的可行性。

4．脑室出血脑室引流/溶栓药物：脑室置管联合rt-PA治疗脑室出血是安全的，有助于降低重症患者的病死率；内镜通道下清除脑室血肿有助于加速清除脑室出血、降低行脑室腹腔分流的风险。

预防脑出血复发：

脑出血患者的复发风险很高，年复发率约为1%~5%。高血压是脑出血复发的重要危险因素。降低血压可降低脑出血复发的风险。将收缩压降至≤130 mmHg可显著降低脑小血管病患者的脑出血发生风险。

康复治疗：

应尽早开始适合的和安全性好的康复治疗，适度的强化康复治疗措施并逐步合理地增加幅度。建议对脑出血患者进行多学科综合性康复治疗。实施医院、社区及家庭三级康复治疗措施，并力求妥善衔接，以期使患者获得最大益处。