Neurology:长期IVIg期间应该警惕血栓事件

2020-03-24 杨中华 脑血管病及重症文献导读

一项专门针对给予了 IVIg 的炎性神经病患者的研究发现,11.3%的患者在2年内发生了 TEE。发生血栓事件的患者比没有发生血栓事件的人更有可能合并冠心病病史、活动能力差以及心血管危险因素。

免疫介导神经病通常需要长期静脉输注免疫球蛋白(IV immunoglobulin,IVIg)。IVIg 相关的不良事件通常较轻或短暂,包括血压变化、心动过速、轻度流感样症状和头痛。严重的不良事件很少见,包括肾功能衰竭、无菌性脑膜炎、急性过敏反应和溶血性贫血。早在1986年有人就提出了 IVIg 与动脉或静脉血栓栓塞事件(thromboembolic events,TEE)有关。从那时起,研究发现 IVIg-相关 TEE 的发生率为3%到11.2%。

IVIg 给药后会发生许多病理变化,从理论上看可以增加 TEE 的风险,包括增加血粘度、血管痉挛以及释放血管活性细胞因子和凝血因子,突然血管内容物增加,和静脉顺应性的变化引起毛细血管血流量下降。然而,个体和这些正在接受治疗疾病的潜在特征可能有助于并且可能能够解释这些参数。

一项专门针对给予了 IVIg 的炎性神经病患者的研究发现,11.3%的患者在2年内发生了 TEE。发生血栓事件的患者比没有发生血栓事件的人更有可能合并冠心病病史、活动能力差以及心血管危险因素。剂量超过35g/d 也与事件风险增加有关,尽管未发现每个疗程的 IVIg 总量与事件风险增加有关。基于临床的研究更倾向于 IVIg 增加 TEE 的风险,但是样本量较小。大样本的处方数据库研究也存在偏差,比如诊断不充分,并且难以验证。分析美国健康保险记录的数据发现,对于接受 IVIg 治疗的血管病风险较高的患者,其 TEE 发生率较低,这可能是由于 IVIg 的抗炎作用起到了保护作用所致。

鉴于以上矛盾的结果,长期 IVIg 的 TEE 事件风险仍然不清楚,并且也没有关于如何降低这个风险的指南。2013年,美国 FDA 发布了人免疫球蛋白产品相关血栓形成的黑框警告。他们还建议应该关注 TEE 高风险的患者,确保充分的水化,并建议监测高粘度风险患者的基线粘度。但是,流行病学和科学数据尚不足以支持这项建议。

2020年2月来自英国的 Mahima Kapoor 等在 Neurology 上公布了他们的研究结果,他们利用了 NHNN(National Hospital for Neurology and Neurosurgery)的炎性神经病的患者(主要是慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病[CIDP]和多灶性运动神经病[multifocalmotor neuropathy,MMN]伴传导阻滞),这些患者规律长期 IVIg。目的在于查明这些患者的 TEE 发病率,调查引起 TEE 风险增高的患者和治疗的因素。

共112例患者,主要包括CIDP 61例和 MMN 伴传导阻滞41例。平均剂量为1.6(SD,1.2)g/kg/mo,平均间隔4.4周(SD,3)(范围1-18周)。

他们最终发现 IVIg 轻微促进了血栓栓塞风险。但是,尚需要更多的证据确定当前的一级预防指南是否应该包括这些患者。

原始出处:Kapoor M, Spillane J, Englezou C, et al. Thromboembolic risk with IVIg: Incidence and risk factors in patients with inflammatory neuropathy. Neurology. 2020 Feb 11

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