APA：米氮平在抑郁症治疗中的作用
2013-05-10 司天梅 MedSci原创
米氮平是第一个去甲肾上腺素( NE)能和特异性5一羟色胺（5-HT）能抗抑郁药(NaSSA)，美国精神病学学会(American Psychiatric Associalion)于2010年10月正式发布的第3版《抑郁症治疗指南》（以下简称《2010版指南》）中，将米氮平推荐为不同抑郁症治疗阶段以及多种特殊人群的治
米氮平是第一个去甲肾上腺素( NE)能和特异性5一羟色胺（5-HT）能抗抑郁药(NaSSA)，美国精神病学学会(American Psychiatric Associalion)于2010年10月正式发布的第3版《抑郁症治疗指南》（以下简称《2010版指南》）中，将米氮平推荐为不同抑郁症治疗阶段以及多种特殊人群的治疗首选，米氮平的治疗学效果源于其独特的药理学特征。
一、米氮平的特点
与其他抗抑郁药相比，米氮平的药理学特点有：(1)药学特征米氮平是一种哌嗪一氮卓类化合物，结构中没有初级侧链，这种初级侧链是三环类抗抑郁药等产生抗胆碱能作用的原因，因此米氮平的药理机制中与胆碱能受体的亲和性极小，临床中表现为抗胆碱能不良反应较少。(2)药代动力学特征：单次或多次口服后，米氮平在胃肠道能够被快速完全吸收，不受胃内食物的影响，体内代谢过程呈线性药代动力学（15-80 mg剂量范围内）特点，不抑制或诱导肝脏的细胞色素P450酶系统，并且有多条代谢途径，因此临床上患者可以每天一次方便服用，极少产生药物间相互作用。(3)药效动力学特征：米氮平的主要药理作用是拮抗中枢突触前α2肾上腺素能自身受体或异体受体，和特异性阻断突触后膜的5-HT2和5-HT3受体。通过阻断α2肾上腺素能自身受体或异体受体，可以增加NE和5-HT的释放及其神经传递，因此，米氮平对于抑郁症患者的情感症状和躯体症状，均表现出良好效果。突触间隙释放增加的NE通过激活位于5-HT能神经元胞体上的α1受体，能直接增强5-HT能神经元的放电率，因而接受米氮平治疗的患者，在临床中可观察到药物快速起效的特点。米氮平特异地阻断突触后膜的5-HT2和5-HT3受体，因而临床使用中较少发生与5-HT相关的不良反应，如焦虑、失眠、恶心、呕吐、头痛和性功能障碍。此外，米氮平还能减少快动眼( REM)睡眠，延长REM睡眠潜伏期，改善深睡眠。因此，米氮平适用于各种抑郁症的急性期及维持期治疗，特别是治疗伴有睡眠障碍或焦虑障碍的抑郁症、伴有焦虑激越或焦虑躯体化的抑郁症患者。
二、《2010版指南》中推荐米氮平的使用
基于米氮平的上述药理学特征，以及已有的大量临床研究、荟萃分析，提供了米氮平在抗抑郁治疗中安全有效的支持性证据，《2010版指南》推荐米氮平治疗不同阶段抑郁症以及多种特殊人群患者。(1)急性期治疗：《2010版指南》建议抑郁症急性期的治疗目标是获得临床痊愈，使患者完全恢复到病前的功能水平，尤其是对于中重度抑郁症患者，在权衡疗效、安全性后，首先考虑选择药物治疗。研究显示，米氮平具有显著抗抑郁疗效，较好的安全性和耐受性。此外，对12种新型抗抑郁药随机对照研究进行的荟萃分析显示，米氮平具有较好的有效性和可接受性；与其他抗抑郁药相比，起效快，不良反应少。在2011年的国际专家共识中，米氮平被一致认为是临床医师治疗抑郁症的有力武器。(2)维持期和巩固期治疗：这2个治疗阶段的目标主要是预防复发复燃，必须保证患者对治疗的依从性。有研究显示，米氮平长期治疗能有效预防抑郁症复发，并且其安全性特点对某些患者群体是更好的选择，比如有明显焦虑，无法耐受选择性5-HT再摄取抑制剂引起的静坐不能，治疗前存在或其他抗抑郁药引起的性功能障碍以及存在严重睡眠障碍的患者。尤其是在长期治疗中，米氮平治疗的患者发生性功能障碍的风险明显低于其他抗抑郁药，可以显著提高患者的生活质量，保证了患者的治疗依从性。(3)难治性抑郁症首选药物：大量的临床研究和实践经验证实，米氮平联合其他抗抑郁药可以有效治疗难治性抑郁症，因此米氮平被誉为：“California rockel fuel（加州火箭燃料）”，成为难治性抑郁症的治疗首选。(4)特殊人群：患者的一些特殊临床特征常常影响到其治疗计划，包括疾病特征，如伴有自杀观念和行为；以及患者的人口学特征，如共病躯体疾病或老年患者等。自杀是抑郁症患者最严重的不良结局，常常需要住院治疗或者抗抑郁药的快速起效，并且药物能同时控制自杀相关危险因素，如焦虑、失眠以及激越等，这些正是米氮平的治疗学特征之一。临床研究证实，米氮平治疗抑郁症，可以同时显著降低患者的自杀风险。伴有躯体疾病或者老年患者，对药物的耐受性较差，应该尽可能选择单一用药来控制患者多种不同症状，《2010版指南》特别推荐米氮平是这一群体的治疗首选，是因为米氮平可以控制抑郁症的多种症状群（包括抑郁、焦虑、失眠和体质量减轻），而且较少发生药物间相互作用等。
三、小结
抑郁症是一种复杂的精神疾病，《2010版指南》的治疗建议主要依据研究证据。米氮平在药理作用方面的独特性，决定了其显著的临床治疗学特征，并且在临床研究中得到证实，因此被推荐为抑郁症不同治疗阶段和多种特殊人群的治疗首选之一。在2011年的药物治疗专家意见中，米氮平被评价为临床医师治疗抑郁症的有力武器。这些信息会让临床医师更好地使用米氮平，使患者从中获益。
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