Lancet：基因治疗帕金森病任重道远

3月29日的The Lancet杂志上发表了一篇来自加拿大太平洋帕金森研究中心Stoessl教授的评论，文章主要围绕Lancet杂志1月份发表的帕金森病三重基因疗法展开，并对帕金森治疗的方法进行了评价，具体内容如下：帕金森病是第二常见的神经系统退行性病变。截至2010年，欧洲几乎每年在帕金森病上都要投入近140亿资金。其对帕金森病患者及其家庭的生活质量的影响更是无法评估。帕金森病的主要病理改变是：中脑黑质致密带投射到纹状体（尤其是壳核）的多巴胺能神经元大量的死亡。纹状体腹侧区多巴胺的不足，可能会引起包括冷漠和抑郁在内的行为并发症。

左旋多巴是治疗帕金森病的常见药物，但是长期使用左旋多巴可以导致症状波动及剂量限制性的不自主运动（异动症）。合成多巴胺受体激动剂可通过非生理性模式刺激多巴胺受体，但约1/6患者会产生严重的冲动控制障碍，以及包括白天过度嗜睡，幻觉，体位性低血压在内的副作用。

帕金森病早期便会出现认知、行为障碍等非运动症状，它们对患者生活质量的影响比运动症状还要严重，且大部分的非运动性症状对多巴胺能药物治疗的反应甚微。因此，临床上亟需对帕金森病更好的治疗方法。苍白球和丘脑底核的深部脑刺激对运动波动及异动症有效，但是对帕金森病其它并发症收效甚微。

研究者希望细胞或基因治疗能够开启新的治疗途径。之前一项双盲的人类胎儿多巴胺移植研究发现断药后严重异动症发生的风险很高。通过AAV-谷氨酸脱羧酶的基因治疗减少丘脑底核的兴奋性输出取得了一定疗效。然而，一项对使用神经营养因子治疗的类似方法的研究却没取得显著效果。

在杂志The Lancet上，Palfi博士及其同事报道了以慢病毒为载体的多巴胺合成相关的三重基因治疗方法。该技术是创新之处在于首次使用慢病毒载体，成功应用于人类神经系统疾病的治疗，并且不依赖于多巴胺神经元的存活，而是将帕金森病患者的纹状体神经元转变为具有合成多巴胺的功能的神经元。（如图）

正常脑内，酪氨酸羟化酶（TH）是多巴胺（DA）合成的限速酶，需要四氢生物蝶呤（BH4）作为辅助因子。BH4的合成依赖于GTP环化水解酶1（GTPCH）。二羟基苯丙氨酸由TH生成，并通过L-芳香族氨基酸脱羧酶基（L-AAADC），将其转化为DA.正常脑内，合成的多巴胺通过Ⅱ型单胺囊泡转运体（VMAT2）储存到突触囊泡中，并释放到囊泡外，而多巴胺转运体（DAT）负责DA的再摄取。DA的合成与释放还通过多巴胺D2样受体（D2 AR）。

B图描述的基因治疗是通过纹状体神经元表达TH、GTPCH、L-AAADC从而生成DA.然而纹状体神经元不能表达VMAT2或DAT，并且没有证据表明纹状体神经元的DA合成通过多巴胺D2样受体（D2 AR）。B图中的标注星号的地方，为基因治疗的靶点。

该研究在法国和美国进行，为一项1/2期开放标签的为期12个月随访研究，旨在评估帕金森病患者双侧壳核内注射ProSavin后的安全性和疗效。所有的患者随机入选进入一项单独的开放标签的长期安全性的随访研究。分别在三种剂量的队列中进行评估：低剂量组（1·9×107转导单位[TU]），中剂量组(4·0×107 TU); 高级两组 (1×108 TU)。入组标准包括年龄为48-65岁，病程大于等于5年，存在运动波动，对口服多巴胺能治疗运动症状反应性大于等于50%。该1/2期研究的主要终点为载体注射后6个月时，与ProSavin相关的不良事件的数目和严重程度，以及采用统一帕金森病量表（UPDRS）第三部分（不服药时）评分评估的运动反应性。

研究最终有15例患者接受ProSavin治疗及随访（低剂量组3例，中剂量组6例，高剂量组6例）。在12个月的首次随访中，报告了54例药物相关的不良事件（51例为轻度，3例为中度）。最常见的为服药后异动症增加（11例患者，20次）以及开关现象（9例患者，12次）。无与研究药物相关的严重不良事件或手术操作发生。与基线相比，所有患者6个月以及12个月时不服药时UPDRS-III平均评分显著升高。

该过程在其他方面基本是安全的，没有死亡或新的神经系统不良症状，MRI没有结构性损伤证据，没有显著免疫反应及肿瘤生成的证据。并且，该试验还有助于心理状态，情绪，日常活动的改善。然而两个接受深部脑刺激的患者，显示症状控制不足。

对这种新的，侵入性治疗来说，开放式标签设计是唯一合理的方法，然而它的有效程度很容易被安慰剂效应来解释。疗效和治疗意外异动症的剂量反应特性有助于反驳这种解释，但也应该在患者和检测者不知道剂量安排的情况下。

一个对功能成像更有说服力的观点本已经得到确认，但是对18F-左旋多巴的吸收并没有显著改变。18F-左旋多巴通过L-AAADC脱羧成18F——多巴胺，随后储存于突触囊泡中。它的吸收反应两个过程，如研究者所指出的，转基因细胞不表达突触囊泡，这意味着源自基因治疗的多巴胺不会受困，从而相应的18F——左旋多巴没有改变。

研究还显示了结合多巴胺D2/3受体的配体11C——雷氯必利在干预后发生改变。基因治疗后雷氯必利的结合在口服哌醋甲酯后下降。研究者解释为由于用的内源性多巴胺的增加。这个解释是有问题的，然而，哌醋甲酯可通过阻断多巴胺转运体（DAT）使突触内多巴胺增加，尽管三重转基因细胞不表达这种转运体。源自基因治疗的可用的突触多巴胺的增加确实可以导致与哌醋甲酯无关的雷氯必利的结合下降，但是这种变化很微小，11C——雷氯必利结合可以随着时间改变，并且相应的成像数据很难被解释。

此外，如果转基因细胞产生的多巴胺不能被存储或是通过生理形式调节释放；理论上，这将会导致服用左旋多巴后快速的不良的持续性释放，并且增加药物诱导的异动症。异动症的增加在这项研究中有显示，但是对多巴胺能药物减少的反应。

Palfi博士最后总结道：尽管有许多瑕疵，但这种采用左旋多巴、灌注疗法和深度脑电刺激的治疗，对帕金森病运动症状有很好的疗效。非运动症状是帕金森病治疗的难点，因为其中大部分都不以多巴胺为基础。该疗法还不能解决这些问题，但是其安全性可以为未来着眼于严格疗效评估以及针对这些破坏性的问题提供一种原理证据。

原始出处：

Stoessl AJ.Gene therapy for Parkinson's disease: a step closer?Lancet. 2014 Mar 29;383(9923):1107-9. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62108-X. Epub 2014 Jan 10.