这例上消化道出血如此隐匿，你是如何发现的？
2019-01-20 张龙杰 医学界消化肝病频道
患者，女，50岁。因“反复呕血、黑便3年，再发1天”为主诉入院。予禁食、抑酸、补液等治疗，未再呕血。
01
反复呕血、黑便，三次胃镜未发现出血灶
患者，女，50岁。因“反复呕血、黑便3年，再发1天”为主诉入院。予禁食、抑酸、补液等治疗，未再呕血。
三年内三次胃镜检查，两次肠镜检查均未发现出血灶，似乎理所当然地考虑小肠出血了。
02
再次行小肠镜检查，终于发现出血灶
有了小肠出血的思路，当看到患者刚刚做完胃镜检查时，鉴于近期对小肠疾病的兴趣，我想用借来的小肠镜为患者再看看。由于患者此刻也很无措，几年前在病房时我似乎也管过这个患者，我想多为她做些什么。我与患者做了充分沟通，她同意再次检查。
当我再次进镜时，看到和上午胃镜检查时完全不一样的景象。胃内较多黑色血迹，十二指肠却有大量鲜红色血液，继续进镜至空肠，鲜血迹象减少。因此推断，出血点应该集中在十二指肠。
继续细心缓慢退镜、冲洗，退到十二指肠降段时鲜血愈多。最终于降段起始部发现一大小约5x6cm巨大憩室，内见大量血凝块及鲜血。但小肠镜在这个部位似乎太不顺手了，并且没有附送水，因此决定换用奥林巴斯290胃镜（当时科里的260J主任正在进行内镜下黏膜剥离术），将鲜血及血凝块进行了冲洗，发现了一处可疑病变，仔细观察，考虑应该是它在出血。当用止血钳碰触那个红色裸露血管头端时喷涌而来的出血再次让我确定就是它出血！
那一刻，我异常冷静，迅速进行了电凝止血，并用金属夹进行了加闭，随访至今未再出血。
进镜及内镜止血过程（顺序为从左至右，从上至下）
03
诊治体会分享
此病例带给我诸多体会，与各位共享如下：
体会1：不明原因上消化道出血（呕血症状）需加强食管、胃，尤其是十二指肠降段、球降结合处的观察，退镜要慢，避免滑镜，必要时需多次进镜重复观察。
体会3：内镜检查阴性患者，必要时重复多次不同时间节点内镜检查很重要，尤其需抓住检查时机，当患者有生命体征波动或突发心慌、出汗等症状时行急诊胃镜检查（出血24-48小时内）。
体会4：上消化道出血病灶有时隐匿，需考虑到血管畸形、憩室出血可能。尤其是十二指肠憩室容易漏诊，需重视（此病例前三次胃镜检查均未看到憩室）。有时消化道造影或CT检查可助诊。
体会5：医者仁心，多为患者想，多做一点，患者就多受益一点。
体会6：对上消化道出血如果一次胃镜检查没有找到出血部位，不要轻言放弃，必要时重复胃镜检查。排除常见消化道出血部位外，贲门部位不同充气状态、正镜倒镜状态、幽门管、十二指肠球部后壁、球降交界、降段，这些部位需要更认真、更细心。
体会7：对我们来说做一个胃镜是一件简单的事，可是这个事带给我的思考是：医务工作者，为患者解决问题，技术不是最重要的，仁心才是解决问题的指引要领。那天，我觉得自己是个“大医生”！
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