从AACE肥胖诊断新框架看肥胖管理趋势

继2013年底美国国家心脏、肺与血液研究所(NHLBI)联合美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和肥胖学会(TOS)发布的“成人超重和肥胖管理指南”(以下简称AHA/ACC/TOS指南)之后，美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)于2014年5月公布了新的肥胖诊断方法(AACE/ACE共识)。这一共识的发布被看作是在2011年AACE/ACE宣布肥胖是一种慢性疾病，美国医学会(AMA)在2013年6月也发表同样宣言的后续行动之一。那么这些行动将对肥胖这一世界范围正在迅猛增加的流行性疾病具有怎样的价值呢?

首先，这些指南或共识均进一步强化了肥胖是一种疾病这一概念。《柳叶刀》2012年12月刊报道，目前世界上肥胖致死人数史无前例地超过了饥荒。一方面，肥胖导致一系列严重的健康问题，诸如糖尿病、心脑血管疾病、睡眠呼吸暂停、骨关节炎等疾病发病率的大幅上升已经为全球所熟知;另一方面，面对肥胖问题的愈演愈烈，人类却还在肥胖是不是疾病这个问题上不能取得一致意见。但是，回顾过去20年间人类社会对肥胖的态度，不难看到，首先是学术研究机构，然后是医学组织和政府机构，越来越多地把肥胖当做疾病看待。在拥有全球最多肥胖人口的美国，早在1998年其国立卫生研究院(NIH)就将肥胖称为疾病并出台了有关防治指南。从上世纪90年代末开始，美国包括联邦药品与食品管理局(FDA)、国家税务局(IRS)在内的许多重要的政府机构均认可肥胖是一种疾病。其中，IRS的认可代表着肥胖者可以将用于肥胖的医疗费用像其他疾病一样作为申请减税的理由。而在全球范围，世界卫生组织(WHO)在2000年工作报告中明确将肥胖称为一种慢性疾病。随着时间的推移，社会公众对肥胖的态度也同样发生着变化，在2004年著名调查机构盖洛普的调查中，仅有21%的美国人同意肥胖是一种疾病，而75%的人认为其仅仅是“坏的饮食习惯和生活习惯的后果”;而根据美国全国消费者联盟在2007年的调查，已经有78%的美国人同意肥胖“是一种严重的慢性疾病”。

早先AACE在其将肥胖定义为一种疾病的声明(2012)中指出，同其他慢性病一样，肥胖的发生也是由于遗传、行为和环境因素的相互作用，有其症状和体征。肥胖的发生与机体某些部分(包括脂肪组织和下丘脑)的功能障碍相关;同时，肥胖导致一系列疾病以至于死亡的风险增加;在这些意义上，肥胖符合疾病的所有标准。与此同时，AACE致力于建立肥胖理论医学模型和基于循证的肥胖患者管理模型。今年发布的AACE/ACE正是上述努力的一部分，也是对肥胖宣战系列步骤中的重要一环。

自1998年NIH发布肥胖指南以来，国际上不同学术组织分别发布过不少关于肥胖诊断和防治的共识或者指南。那么，此次AACE/ACE共识与前面所有这些文件的最大进步体现在哪里呢?该共识提出的“以并发症为中心”的诊断治疗模式无疑是最重要的亮点。简而言之，该模式提出在诊断和确定治疗方案时遵循以下步骤：①采用BMI进行初始筛查;②对肥胖相关并发症进行临床评估;③对肥胖相关并发症的严重程度进行分级;④根据不同肥胖并发症选择预防和/或干预策略。该框架建议肥胖的诊断定义及切点为：

1.正常体重(BMI < 25 kg/m2 );

2.超重(BMI 25~29.9 kg/m2，无肥胖相关并发症);

3.肥胖 0级(BMI≥30 kg/m2，无肥胖相关并发症);

4.肥胖 1级(BMI≥25 kg/m2*，至少存在1种轻度至中度肥胖相关并发症);

5.肥胖 2级(BMI≥25 kg/m2*，至少存在1种重度肥胖相关并发症)。

其中，“*”表示某些种族人群(如亚裔)中BMI为23 kg/m2~25 kg/m2，但腰围增加。

我们知道，所谓肥胖是指体内脂肪堆积过多和/或分布异常。由于确切定量体内脂肪数量和位置没有简单准确的方法，长期以来人们不得不采用体重指数(BMI)这一指标来诊断肥胖。应该说，由于该指标简单易行，而且与肥胖相关的不良健康后果具有一定的相关性，在人类认识肥胖、干预肥胖的过程中起了重要的作用。但是BMI或者体重并不直接说明个体脂肪的数量和分布及对机体的危害程度;传统的“以BMI为中心”的诊断思路容易把眼光引向对体型和体重的关注，反而可能忽视了并发症。在实际工作中，随着对肥胖发生机制和生物学特征认识的不断深入，该指标的局限性也愈来愈明显。仅仅或者主要依靠BMI诊断肥胖也是那些反对将肥胖视作疾病的人士的最重要理由之一;他们认为，按照现行标准，某些BMI超标的人并未出现不良健康后果，而某些BMI在“正常”范围的人却可以发生各种心血管代谢并发症。尽管近年来人们已经认识到BMI的不足之处，却一直没有给出解决方案。新共识提出的诊断流程，明确了BMI所起的筛查作用，同时把并发症的有无和严重程度作为确定肥胖严重程度以及决定治疗方案的主要依据，从而真正把人们的视角引向对脂肪堆积导致的健康后果的关注，应该说是一种正本清源的行动。

AACE/ACE共识不仅代表了一种以“并发症为中心”的新的诊断思路，同时，“以并发症为中心”在决定肥胖的干预手段和强度也同样重要。肥胖相关并发症主要包括心血管及代谢并发症和生物力学并发症;前者包括糖尿病前期、代谢综合征、糖尿病、血脂紊乱、高凝低纤溶状态、非酒精性脂肪性肝炎和多囊卵巢综合征等。生物力学并发症则主要由于机体承受过度增加的体重引起，包括睡眠呼吸暂停、骨关节炎、压力性尿失禁、活动减少等。现有证据支持无论是心血管代谢并发症还是生物力学并发症，通过减轻体重的治疗都可以得到改善。

以并发症为中心的模式实际上接受了部分反对将肥胖定义为疾病者的意见，即不能简单地基于某个数字诊断疾病，而是侧重于强调其内在的病理生理联系。通过将注意力从体型、体重真正转变到脂肪过量对身体健康的整体影响上来，将指导医务人员更全面地评价个体的感受、身体的功能状态、面临的健康风险，而非显得仅仅关注外观。这一举措不仅有助于避免单独使用BMI评估个体体脂超标导致的慢性疾病和健康风险的局限性，而且强调了在决定治疗方案时应该重点考虑肥胖相关并发症的改善，即通过减轻体重达到治疗并发症的目的，而非仅仅降低BMI或者体重本身。

中国虽然还没有美国那样庞大的肥胖人群，但是随着生活方式的变化，肥胖及其相关疾病的患病率正在以惊人的速度上升。国人肥胖除了具有肥胖个体的一般特征之外，还具有不少特殊表现：如腹型肥胖更为常见，在相对较低的BMI水平下更容易出现心血管代谢并发症等。AACE/ACE共识提出的以并发症为中心的理念对于我国肥胖的防治工作无疑具有重要的启发意义。