问诊分析：肺部多发结节随访4年了，该手术了吗？

前言：肺多发结节越来越多，却没有统一的可操作性强的诊疗指导意见，不同医生各说各的，在总体原则不违反情况下相对是非常混乱的现状。如何考虑性质与风险、如何决定干预时机与方式、如何评估与沟通决策体现不同专业、不同医生、不同医院的不同理念。今天分享的又是多发结节，查出已经4年了，该开刀了吗？我们又是应该怎样考虑才是可能最对患者来说是更为合理的？

病史信息：

基本信息：

男性，54岁。

主诉：

发现肺结节4年。

现病史：

患者于2020年在当地医院就诊时完善胸部CT发现肺部多发肺结节，遵医嘱持续复查，发现时有剧烈咳嗽，现轻微咳嗽，胸部和胸背偶尔有轻微隐痛，无咳痰、咯血、胸闷、心慌、气急、头晕、头痛、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

希望获得的帮助：

有CT电子影像，想请叶大夫诊断。请问怎么发给您?请给个电子邮箱，谢谢！希望对各个肺结节的良恶状况等给予诊断，并给出治理处理建议。

影像展示与分析：

先看2020年10月时的影像：

病灶1：右上叶磨玻璃密度结节，轮廓较清，瘤肺边界清楚，胸膜间隙征存在，边缘略毛糙，不光滑。

病灶2：左上叶心缘旁淡磨玻璃密度结节，也是轮廓与边界清楚的，实性成分不明显。

病灶3：左下叶混合密度结节，较小，边缘毛糙，个头较小，但整体轮廓也较清。

再看2021年1月时的影像：

病灶1持续存在，密度不是很纯，但说不上有明显进展，有小血管进入的样子。

病灶2与前相仿，没有吸收，但密度不高，有微小血管贴边。

病灶3似乎略感有所吸收，部分区域毛糙显长，需再观察随访对比。

再看2023年9月的影像：

病灶1边缘毛糙，中间有点状高密度，整体轮廓与边界清。

病灶2仍很淡，但就是不吸收，轮廓也是清的，要考虑肺泡上皮增生之类的结节。

右下叶以后此处有病灶，当时略有异常，但没有结节。

左下病灶3的位置感觉较小，密度较高，轮廓较清，仍无法断定是否恶性。

再看2024年3月复查的影像：

病灶1边缘毛糙，见到明显微小血管进入，整体密度仍磨玻璃为主，但中间有点状高密度，是血管穿行的关系。

病灶2仍是淡的纯磨玻璃结节，没有实性成分。

病灶4右下叶实性结节，宽基底与胸膜侧相贴，整体缺乏膨胀感与收缩力，边缘平直，类三角形，考虑良性结节可能性大。

病灶3密度似乎淡点去了，肯定说不上有进展。感觉更倾向炎性点。

右下病灶连续层面分析：

病灶出现，月牙铲征，微血管进入，胸膜间隙征，整体轮廓与边界清，边缘毛糙不平。

血管进入以及表面不平，灶内有点状高密度，部分边缘有细毛刺。

胸膜间隙征；轮廓与边界清；灶内实性成分。

血管贴边，血管间隙消失，整体轮廓清。

我的回复：

两肺较明显的结节有三处，桔色的右下叶的是主病灶，整体轮廓清楚、有微小血管进入、灶内有点状高密度，有月牙铲征，灶内密度不太均匀，考虑微浸润性腺癌可能性大；黄色的是淡磨玻璃结节，密度低但轮廓也清，瘤肺边界清楚，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；蓝色的位于左下叶，也是磨玻璃密度，与桔色的类似，它略小于右下的，内部也有点状偏高密度（考虑血管穿行），由于进展不明显，似还觉得密度略有减低，是慢性炎伴肺泡上皮不典型增生也是可能的，当然也或许是原位癌亦不能排除，但风险总还是低的。如果单看最近2024年的，右下主病灶考虑微浸润性腺癌可能的话，位置又在边上，单孔局部楔形切了也可行。但回顾历年影像，其实从2020年开始此灶以及另外两灶均无显著进展，那样的话，对于多发结节能观察再观察下为好，半年到一年复查随访，待有进展并具有一定风险再来考虑干预处理便可。此外绿色的是2024年3月有，贴着胸膜，类三角形，影像不像恶性的，回顾之前的此处并不明显，所以基本上是良性的，目前不需要处理。意见供参考！

感悟：

肺结节影像诊断不单是要考虑良性还是恶性，在许多病例中这并不难，当然也有不太好定的。但其实对于磨玻璃结节来讲，比性质的判断更重要或同等重要的还有风险高低的判断以及干预时机的选择。过早或过迟都是不利于患者的整体健康的维护的。而这不单需要丰富的临床经验，更需要剔除其他非医疗因素后纯粹从患者角度出发的初心。当然最重要的是与患者充分的沟通与病情告知，要让结友完全明白自己的病情，以及随访与干预的利弊，和不同干预处理方式的优劣比较，从而做出最有利患者的临床决策。