想了解鼻咽癌的治疗手段吗？CSCO和NCCN指南都有答案！

鼻咽癌临床分期目前多采用美国癌症联合会（AJCC）颁布的TNM分期法。鼻咽癌患者在选择治疗方案时，不同的分型分期对患者有决定性的影响。对于NPC患者的治疗，指南推荐仍以根治性鼻咽部及颈部放射治疗为首选。

鼻咽癌治疗方案的选择临床上多参照中国临床肿瘤学会（CSCO）和美国国立综合癌症网络（NCCN）头颈部肿瘤诊疗指南，治疗手段包括一般对症治疗、局部放射治疗、全身化学治疗、微创手术、生物靶向免疫治疗以及中医中药治疗等。根据NPC患者的肿瘤病理类型以及临床TNM分期，结合其年龄、性别、家庭背景、个人偏好等特征，兼顾患者的个体差异，制订个体化综合治疗方案。

鼻咽癌分期

鼻咽癌分期采用第8版AJCC分期。

（1）鼻咽癌原发肿瘤（T）分期

Tx：原发肿瘤无法评价；

T0：无原发肿瘤证据，但具有EBV阳性的颈部淋巴结累及；

T1：肿瘤局限于鼻咽，或侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙累及；

T2：肿瘤侵犯咽旁间隙和/或邻近软组织累及（翼内肌、翼外肌、椎前肌）；

T3：肿瘤侵犯颅底骨质、颈椎、翼状结构和/或鼻窦；

T4：肿瘤侵犯颅内，累及脑神经、下咽、眼眶、腮腺和/或广泛的软组织区域浸润并超过翼外肌外侧缘。

（2）区域淋巴结（N）、临床N（cN）分期

Nx：区域淋巴结无法评价；

N0：无区域淋巴结转移；

N1：单侧颈部淋巴结转移，和/或单侧或双侧咽后淋巴结转移，最大径≤6cm，位于环状软骨下缘以上水平；

N2：双侧颈部淋巴结转移，最大径≤6cm，位于环状软骨下缘以上水平；

N3：单侧或双侧颈部淋巴结转移，最大径>6cm，和/或位于环状软骨下缘以下水平。

（3）远处转移（M）分期

M0：无远处转移；

M1：有远处转移。

（4）临床预后分期

0期：TisN0M0；

I期：T1N0M0；

Ⅱ期：T0-1N1M0、T2N0-1M0；

Ⅲ期：T0-2N2M0、T3N0-2M0；

ⅣA期：T4N0-2M0、任何TN3M0；

ⅣB期：任何T任何NM1。

T分期和颈部淋巴结分区示意图见图1。

图1 鼻咽癌第8版T分期和颈部淋巴结分界图示

鼻咽癌的局部放射治疗

鼻咽癌治疗遵循“放疗为主，化疗为辅，特殊情况下选择手术"的总体原则，对于局部晚期或复发 NPC 患者，可联合应用分子靶向及免疫治疗等新型生物治疗手段。非角化性鳞状细胞癌对放疗高度敏感，头颈部局部放射治疗是其最有效的治疗手段，其中未分化型NPC 对放疗尤为敏感，早发现早治疗效果良好。

鼻咽癌患者的放疗目前多采用调强适形放射治疗（intensity modulated radiotherapy，IMRT）技术，采用直线加速器进行鼻咽部、颈部根治性放疗，放疗剂量一般为66~70 Gy（鼻咽部）和54~60 Gy（颈部淋巴结）。对于T1-2N1M0期鼻咽癌患者，仅接受单纯IMRT即可获得非常满意的临床治疗效果，患者整体预后与联合化疗相当，五年生存率在90%上下，提示早期NPC采取单一治疗手段即可，不需要全身化疗。

鼻咽癌的全身化疗

鼻咽癌的全身化疗包括放疗前诱导化疗、放疗中同步化疗、放疗后辅助化疗等多种化疗方式，需要根据NPC患者的肿瘤病理类型、临床TNM分期以及个体全身状况等因素，综合考虑后决定是否联合应用，何时联合应用。鼻咽癌患者的同步化疗目前多采用单纯铂类方案，诱导和辅助化疗以铂类+紫杉醇或氟尿嘧啶方案为主，一般诱导和辅助化疗强度均为3~4个周期，总化疗强度均为6~8个周期。

有研究表明新辅助化疗可以明显改善局部晚期 NPC患者的预后，五年生存率在75%左右。但总体上局部晚期NPC患者治疗比较困难，尤其是对于放疗后复发或伴有远处转移者，治疗起来更加棘手。对于这些患者如果只单纯采取全身化疗的手段，虽然部分人可以观察到肿瘤明显缩小，但难以完全控制病情，最终患者的预后结局不佳 。

鼻咽癌的生物靶向和免疫治疗

近年来，恶性肿瘤的生物靶向和免疫治疗日新月异，很多以前认为是不治之症的肿瘤，如恶性黑色素瘤，已可以通过生物靶向和免疫治疗得到良好控制，甚至达到痊愈，明显改善患者的生活质量，并最终延长患者生命。一些实体瘤患者局部晚期复发或出现全身转移，也可以通过针对性的分子靶向治疗以求控制缩小肿瘤大小，减轻症状，缓解痛苦。

目前对于鼻咽癌等头颈部恶性肿瘤，虽然有大量生物靶向和免疫治疗方向的研究成果发表，但目前尚未在临床应用方面取得突破性的进展，可推广用于治疗头颈部恶性肿瘤的生物靶向和免疫治疗手段相对比较少，临床上的治疗效果也有待进一步长期随访观察。

鼻咽癌的中医药治疗

中医药治疗鼻咽癌作为一种辅助治疗手段，同时也作为祖国医药文化特色，一直在临床上应用广泛，尤其对于NPC患者放疗后出现的各种不良反应，如口干、口鼻异味、鼻流涕、鼻出血等，辅以清热解毒、活血化瘀、滋阴益气、宣鼻通窍等中医药治疗，可明显缓解放疗后各种并发症带来的痛苦。鼻咽癌患者在根治性放疗期间和放疗结束后，均会出现不同程度的口腔溃疡、干燥性鼻炎等并发症，此时局部使用锡类散、薄荷脑滴鼻液等经典中成药，通过其局部收敛、润滑等功效，可明显缓解患者的化疗后不良反应，减轻患者的痛苦，有助于其坚持完成根治性放疗的全部过程。

此外近期有研究发现，雷公藤内酯醇（Triptolide）对鼻咽癌细胞有明显的体外细胞毒性作用，其可以通过诱导Gasdermin E介导的细胞程序性死亡，抑制癌细胞中c-myc和线粒体己糖激酶Ⅱ（HK-II）的表达，导致BAD/BAX caspase3级联激活，并通过活性caspase 3切割Gasdermin E，触发癌细胞焦亡。祖国医药宝库资源丰富，前人留下了大量可供开发的验方和中医药典籍，通过不断探索和研究发掘，有可能会从中发现一种新型NPC治疗药物。

鼻咽癌的手术治疗

目前有学者认为鼻咽癌患者并非都不能首选手术治疗，尤其是对于早期NPC患者（Ⅰ期和部分Ⅱ期）和少数病理类型为分化程度较高的角化性鳞状细胞癌患者，可在初诊时即考虑选择在鼻内镜直视下行鼻咽部肿瘤切除术，用微创技术彻底切除鼻咽部病灶，以避免根治性放疗带来的局部副损伤。NPC 初诊患者如果首选鼻内镜下手术治疗，需要在术前全面评估肿瘤范围，必要时结合术中影像导航技术，认清鼻咽部肿瘤的边界，在保证足够安全切缘的前提下，再施行相关手术。

对于我国少见的角化性鳞状细胞癌患者，由于其病理学类型决定了这部分患者对放疗的敏感性差，且肿瘤分化程度高，相对不容易在早期发生转移，初诊时如无淋巴结转移，且鼻咽部肿瘤范围相对局限，为T1或T2期时，可优先考虑选择鼻内镜下微创手术彻底切除。如果手术后患者出现颈部淋巴结转移，可视情况再行颈淋巴结清扫术，或进行颈部调强适形放射治疗。

对于确诊时即伴有颈部淋巴结转移的NPC患者，是否行颈部淋巴结清扫术，专家意见尚未完全统一。初诊NPC患者如已有淋巴结转移，目前并不建议首选手术治疗，仍以放疗联合化疗的综合治疗方案为首选。对于已行根治性放疗后仍有肿瘤复发的患者，由于再次放疗照射剂量受限，如全身情况允许，可考虑施行颈部淋巴结清扫术+鼻咽部肿瘤内镜下切除术，手术后根据患者病情辅以其他综合治疗手段，此为局部晚期患者的姑息性治疗选择，总体上局部晚期NPC患者的预后不佳。

本文参考：薛飞,张婷,王锐,王志颐.鼻咽癌的临床特征及诊断治疗进展[J].医学研究生学报,2022,35(11):1213-1218.DOI:10.16571/j.cnki.1008-8199.2022.11.019.