胸廓出口综合症解剖、病因、诊断和治疗

胸廓出口综合征（TOS）通常是指臂丛神经与锁骨下动、静脉在胸廓出口，以及在胸小肌与肩胛喙突附着处受到卡压引起的综合症状。

一、解剖

胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前面为肋锁韧带，后面为斜角肌。

任何使胸廓出口的宽度以及深度减小的因素，均有可能导致臂丛神经及锁骨下动、静脉受压。这种压迫诱使患者产生相对应的临床症状。

前斜角肌的起点位于 C3~C6 颈椎横突的前结节，其肌纤维向前外下走行止于锁骨下动脉沟前方，于第一肋骨的前端上缘的前斜角肌结节；

中斜角肌多起于颈椎横突后结节, 其肌纤维向下外止于第一肋上，锁骨下动脉沟的后外方。

第一肋骨与前、中斜角肌共同组成斜角肌间隙。小斜角肌大多数起自 C7 横突，仅少数有部分纤维起自C6 横突，肌肉向外下走行，终止于第一肋骨的前斜角肌止点的后外侧，个别个体其止点尚可与前、中斜角肌的止点相融合。

锁骨与第一肋骨共同组成肋锁间隙。

胸小肌及肩胛骨喙突共同组成胸小肌间隙。

臂丛神经由 C5~T1 神经根发出，出椎间孔后向下走行，依次经过三个间隙，最后进入腋部。这三个间隙分别为：前、中斜角肌组成的斜角肌间隙，肋锁间隙，胸小肌间隙。

经过斜角肌间隙时，位置在臂丛最下方的下干横跨第一肋。

锁骨下动、静脉于肋锁间隙处开始伴行于臂丛神经，与之共同穿过肋锁间隙及胸小肌间隙，共同进入腋部（公众号：疼痛康复研究）。

臂丛神经及锁骨下动、静脉走行的过程中，任何骨性及肌性结构均存在造成臂丛神经与锁骨下动、静脉卡压的可能性。

造成压迫的骨性结构变异可能有第七颈椎横突过长，颈肋，变异的第一肋骨，第一肋骨及锁骨骨折后的形成的骨痂。

可能造成压迫的软组织变异有很多种，包括：

• 异常的纤维束带

• 前、中、小斜角肌的起止点交叉或过于靠近

• 肌腹痉挛、肥厚及增大

• 胸小肌止点处腱性组织异常增厚等

以上因素均可导致间隙狭窄。

有科学家详细描述了臂丛神经与锁骨下动、静脉易于发生卡压的三处部位，分别为：斜角肌间隙、肋锁间隙及胸小肌间隙。

此外，肱骨头前区、正中神经根通道、腋窝等3处也可发生臂丛神经与锁骨下动、静脉的卡压。

二、表现和分类

胸廓出口综合征（TOS）根据卡压结构的不同，可分为两类：神经型 TOS、血管型 TOS。少数病例可同时存在血管神经损伤。

1.神经型 TOS

神经型 TOS 占总数的 90%~97%。根据 Roos的分类，可将神经型 TOS 分为3类：

• 臂丛上干型

• 臂丛下干型

• 全臂丛型

其中，臂丛下干型约占总人数的 80%~90%。

主要临床表现为神经干支配区的感觉及运动异常。

• 感觉神经首先受累，表现为疼痛及感觉异常；

• 随后出现运动神经异常，常表现为进行性肌力减退及肌肉萎缩。

①典型的 TOS 为臂丛下干型，常见于中年妇女，男女发病比例为 1:3，20~40 岁占 80%以上。

主要表现为患侧上肢酸痛及无力、畏寒、手部麻木，患肢肌力较正常稍差，前臂内侧皮肤针刺痛觉减退，亦存在大、小鱼际肌萎缩的可能。

②臂丛上干型主要表现为颈肩部的不适，主动肩外展及屈肘无力，被动肩外展及屈肘正常，上臂外侧针刺痛觉减退。

③全臂丛型除包括颈、肩、手部感觉及运动异常外，还可伴有同侧头皮、面部的感觉障碍，乃至于嗅觉、味觉的改变。

神经型 TOS 又被 Wilbour 分为争议性神经型 TOS 和真性神经型 TOS 两大类。二者的主要区别在于是否存在客观的诊疗依据印证相应的临床表现。

有争议性神经型 TOS 较为常见，占确诊 TOS 病例的 85%，又可称之为非特异性 TOS 或常见型 TOS ；

除包括常见TOS 症状外，还伴有呼吸困难，吞咽困难，心动过速，眩晕，耳鸣，甚至伴有入睡困难（公众号：疼痛康复研究）。

2.血管型 TOS

血管型 TOS 可分为2类：

• 动脉型 TOS ，锁骨下动脉受压

• 静脉型 TOS ，锁骨下静脉受压

①动脉型 TOS 在男女中的发病率大致相同，约占 TOS 的 1%~5% 。

该病表现多样，以上肢苍白、无力、发冷、极易疲劳、疼痛等为典型。上肢活动幅度增大可导致疼痛，引起桡动脉波动减弱。

②静脉型 TOS，占全部类型 TOS 病人中的 2%~5%。

男性为此病易感人群。其症状典型表现具体如下：手指僵硬、发绀、上肢肿胀、疼痛、沉重感，甚至肩臂区域的表浅静脉张力增高。 

三、诊断

由于 TOS 表现多样，直到目前为止，TOS 仍无客观而统一的诊断标准，其诊断仍多依赖经验性诊断以及排除性诊断。

现有 TOS的诊断主要依赖病史、查体（包括一般检查和特殊试验）及辅助检查。

1.病史

病史采集包括患者一般情况，症状的位置、类型、严重程度、诱发因素等。

2.体格检查

查体包括观察病人的姿势，检查肢体的感觉及关节活动度、肌肉的外观及肌力，肢体末端的颜色、温度、毛细血管反应、动脉的搏动度、静脉的充盈程度等。

需特殊提出的是，当神经传导受损时震动觉首先被破坏，震动觉的检查对 TOS 的诊断相对重要。

特殊试验的结果是诊断 TOS 的重要参考，其可发现诱发臂丛神经血管束受损的机制 ，但是其平均敏感性只有 72%,特异性也只有53% 。

特殊试验有

3.辅助检查

常用于 TOS 诊断的辅助检查包括肌电图，X 线平片，CT，MRI，超声检查，血管造影，颈部封闭实验等。

上图为胸廓出口综合征患者影像学检查图像。

图A为X线片检查示双侧C7横突过长伴存在颈肋；

图B为同一患者臂丛神经的MRI图像。

4.诊断标准

由于对于 TOS 的认识上存在局限性，且缺乏客观标准，对其诊断主要依赖病史及有经验医师的查体结果。

回顾性分析后，顾玉东等提出 TOS 的诊断要点：

①前臂内侧皮神经的感觉区域有明显的感觉障碍；

②臂丛神经下干支配区的运动、感觉障碍；

③锁骨下动、静脉有受压表现(脉搏强度改变或静脉曲张)；

④颈椎 X 平片可见第七颈肋横突过长或者颈肋存在；

⑤特殊试验阳性；

⑥肌电图检查尺神经锁骨段的神经传导速度减慢。

四、治疗

目前主要的治疗方法有非手术治疗和手术治疗两种。而具体采用哪种治疗方式，往往是医务工作者争论不休的重点。

1.非手术治疗

非手术治疗的常规手段包括康复训练以及相应的物理治疗，其主要目的在于增加胸廓出口处的空间，恢复颈肩部肌肉的平衡。

向患者及家属进行宣教，使其对 TOS 有一定的了解，自觉改善不良的生活方式，如反复的上举及投掷运动。

通过改善患者的体态（可采用悬吊患肢等方法）、减少伏案工作的时间，达到改变颈肩部肌肉的不良受力方式的目的。

2.手术治疗

Novotny 等认为保守治疗时间过长可使很多患者错过适当的治疗时间，一旦确诊 TOS 就应早期手术。

顾玉东了多年的临床经验后，提出以下标准作为手术适应证：

①臂丛神经受压症状及体征明显，如肌肉萎缩明显，感觉异常等；

②有锁骨下动脉或静脉受压迫体征；

③X 线片提示颈肋异常或第七颈椎横突过长等；

④特殊试验阳性；

⑤肌电图检查证实尺神经锁骨段传导速度减慢及 F 反应异常；

⑥轻、中度患者经过保守治疗 3 个月后症状无明显改善，甚至症状及体征加重。

手术方法包括颈肋切除术、第 1 肋切除术、前中斜角肌切除术、斜角肌切除合并肋骨切除术等。