发热半月,病情进行性加重——这个结核病例难哭了!

2020-03-25 儿科蜡笔小新 医学界儿科频道

“发热”是儿科最常见的主诉之一,病因数百种,如何从繁杂的病因中找到线索是一门艺术,往往需要扎实的基本功和日积月累的经验。更多时候,还需要不同的学科深入探讨才能窥斑见豹。

“发热”是儿科最常见的主诉之一,病因数百种,如何从繁杂的病因中找到线索是一门艺术,往往需要扎实的基本功和日积月累的经验。更多时候,还需要不同的学科深入探讨才能窥斑见豹。我们今天要学习的这个病例,经过多家医院和众多专家长达一个月的诊治才最终明确病因,不可谓不曲折。山行六七里,水声潺潺,希望每一次“峰回路转”,都能发现“有亭翼然临于泉上”。

2岁半的女婴(称,小C),因“发热半月余,呕吐10天,精神差4天”入院。

起病高热,体温最高39.3℃,少许咳嗽,没有其他不适,当地医院对症治疗。发热反复,再次就诊时发现口腔疱疹,考虑“疱疹性口腔炎”,给予“利巴韦林、奥司他韦、哌拉西林钠他唑巴坦和地塞米松”治疗3天,发热无好转。

10天前,小C仍有发热,中低热为主,但出现进食后呕吐,每天3~4次。病情反复,家长着急了,到当地最大的市人民医院住院治疗,先后给予“头孢硫脒、头孢哌酮舒巴坦钠”治疗。发热、呕吐仍反复,出现精神疲倦、睡眠增多、语言减少,调整治疗方案,给予阿奇霉素、人免疫球蛋白治疗,仍无明显好转。为进一步诊治,转到广州市妇女儿童医疗中心(简称“广州妇儿中心”)。

小C平素身体健康,出生史无特殊,发育也正常,未按时预防接种(具体不详)。在小C发热后,姐姐也出现类似症状,诊断“疱疹性口腔炎”。

体格检查:神志、颈、皮肤、淋巴结、五官、心、肺、腹部查体大致正常。神经系统体格检查方面,颅神经、运动系统检查未见异常,感觉系统检查不能配合,生理反射存在,颈稍抵抗,巴氏征阳性。

1.根据上述资料,你认为患儿属于哪一类疾病( )

A.感染性疾病;
B.非感染性疾病。

2.如果是感染性疾病,你认为哪种病原体可能性大( )

A.病毒;
B.细菌;
C.真菌;
D.结核;
E.寄生虫。

3.如果是感染性疾病,你认为感染灶在哪里( )

A.口腔;
B.上呼吸道;
C.气管、支气管等下呼吸道;
D.神经系统。

转诊至急诊科,查血常规白细胞(WBC)13.7*10^9/L,红细胞、血小板正常,超敏C反应蛋白(CRP)10mg/L,血气、电解质、凝血、生化未见明显异常。胸片示肺纹理增粗。

“发热”查因,首先要区分感染性还是非感染性病因。患儿起病高热,伴有零星咳嗽,姐姐出现类似症状(说明有传染性?),因此考虑感染性病因可能性大。

其次,要确定感染类型,常见感染主要是细菌和病毒。如果是上呼吸道病毒感染,多有自限性,在发热半个月后应该能好转。

然而患儿逐渐出现呕吐、精神差,并不支持这种判断。而如果是细菌感染,往往需要抗生素治疗,患儿多次查WBC和CRP都只是稍高,给予多种抗生素治疗,病情并没有好转,反而加重,似乎也不支持。

再次,需要找感染部位。婴幼儿感染性疾病,最常见的是呼吸道和消化道感染,其次是泌尿道,少数是神经系统感染和其他。

患儿病初有零星咳嗽,当地就诊医生曾发现口腔有疱疹,没有气促、喘息等症状,呼吸道感染可能性大;10天前出现呕吐,胃口不好,没有腹泻、腹痛等不适,消化系统感染不支持,但也不能完全除外;4天前出现精神差,查体颈稍抵抗、巴氏征阳性,而且呕吐为喷射性,很有可能存在颅内感染;此外,还应该注意颌面部、鼻窦、腹腔等各种隐匿性病灶感染,这种感染通常症状隐匿,抗生素需要的疗程较长,容易疏忽。

从上述分析看,神经系统可以解释患儿的发热、呕吐和精神差等症状,同时也能解释颈抵抗和巴氏征阳性的体格检查征象。而颅内感染所需的抗生素,通常来说需要高级抗生素、较大剂量和较长疗程,这也能解释患儿为何使用普通抗生素治疗无效。

正是基于这种分析,急诊科很快给予腰椎穿刺术,脑脊液检查显示WBC 143×10^6/L,N 40%,Pro 0.81g/L、Cl 112.5mmol/L、Glu 1.07mmol/L;脑脊液病原学方面肠道病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒(HSV)及流感病毒等阴性。


图1:脑脊液的产生与循环

果然,患儿脑脊液检查提示明显为颅内感染。那么,怎么从脑脊液检查区分哪种病原体感染呢?

4.根据患儿脑脊液生化及常规检查,可以判定患儿为哪一种病原体感染( )

A.病毒;
B.细菌;
C.真菌;
D.结核;
E.真菌;
F.寄生虫。


中枢神经系统感染常见的病原体包括病毒性、化脓性和结核性。


图2:常见中枢神经系统疾病的脑脊液特点

病毒性脑炎的脑脊液可以有多种改变,白细胞、葡萄糖可以完全正常,有时候仅表现为蛋白稍高,并没有特异性。

氯化物降低是结核性感染的脑脊液特征性改变,区别于其他中枢神经系统感染,具有良好的鉴别意义。结核性脑膜炎也常有白细胞升高、蛋白升高和葡萄糖降低等类似化脓性脑膜炎的改变,只是这种改变比化脓性脑膜炎轻微。

化脓性脑膜炎的脑脊液则多数比较典型,即白细胞显著升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖明显降低,蛋白明显升高。这是因为细菌的生存需要以葡萄糖为能量,消耗大量的葡萄糖,导致脑脊液中葡萄糖降低。细菌感染时,机体白细胞会聚集发挥免疫作用,所以常有白细胞明显升高;细菌代谢旺盛,伴随脑细胞损伤,所以常有蛋白升高。另外,化脓性脑膜炎的脑脊液常常比较浑浊,甚至呈现脓性。

小C脑脊液突出表现为白细胞增高、葡萄糖降低、蛋白升高和氯化物稍降低,比较符合细菌性感染,需要排除结核的可能。

进一步查头颅MR显示右侧额颞叶交界区、右颞叶及右豆状核片状异常信号影并相邻柔脑膜异常强化,结合临床考虑脑膜脑炎可能性大。


图3:患儿第一次MR检查图像,考虑脑膜脑炎

也就是说,患儿脑脊液和头颅MR都符合化脓性脑膜炎诊断。

颅内感染的病原菌中,按发生频率排列依次为肺炎链球菌>B组溶血性链球菌>脑膜炎双球菌>流感嗜血杆菌>李斯特菌、金黄色葡萄菌、大肠杆菌、无乳链球菌和努卡氏菌。

其中,B组溶血性链球菌、无乳链球菌主要见于新生儿;李斯特菌大多数是由于熟食的食物污染所致,近年来人们健康意识提高,发病率较前下降;脑膜炎双球菌,多见于青少年,随着疫苗的推广,发病率并不高;肺炎链球菌多见于成年人,特别是老年人。

由于不清楚细菌种类,且考虑到患儿病情危重,进展快,决定给予美罗培南和万古霉素合用强力抗感染,覆盖常见的球杆菌、MRSA、铜绿、肺克和嗜麦芽假单孢菌——也就是说,该方案对上述大部分病原菌均有效。

小C收入专科治疗,继续完善其他检验检查。大小便常规、生化、血氨、降钙素原(PCT)、真菌葡聚糖、结核抗体IgG、TBNK绝对计数(细胞免疫)均大致正常。多次血培养阴性;多次查脑脊液病原阴性;多次脑脊液涂片未发现真菌、抗酸杆菌、新型隐球菌、革兰氏阴性或阳性球菌。血液和脑脊液的EB、CMV、HSV、MP等DNA检查阴性。血γ-干扰素释放试验(T-SPOT,结核)阴性。

仅有的阳性结果有:免疫6项(体液免疫)中IgG和IgE明显升高,血HSV-IgM阳性。

专科治疗3天后,患儿高热、大汗淋漓,呼吸浅慢、嗜睡、反应差,考虑病情危重,转重症监护室(PICU)进一步治疗。

次日,患儿意识障碍加重,并出现抽搐,脑脊液检查好转不明显,给予呼吸机辅助通气。更为糟糕的是,此时复查头颅MR提示颅内炎症进一步加重,并出现了梗阻性脑积水。


图4:治疗第6天,头颅CT检查提示梗阻性脑积水

临床表现加重,脑脊液检查葡萄糖进一步降低,白细胞和蛋白上升,头颅CT显示梗阻性脑积水。显然,目前的治疗方案并不能阻止病情的进展,经神经科及重症医学科医生协商,停用万古霉素,改用利奈唑胺抗感染。

3天后,复查脑脊液仍然改观不明显,复查头颅MR检查发现病变范围明显扩大,颅底池异常信号,结合临床考虑化脓性感染,未除外霉菌感染可能。而患儿听觉诱发电位及视觉诱发电位均提示传导通路受损,进一步证实颅底炎症病变。

颅底感染性炎症,累及颅神经,这种情况多见于化脓性脑膜炎。而目前按化脓性脑膜炎治疗效果不佳,反而有加重的趋势。经与影像科专家沟通,认为这种影像学改变也可见于真菌感染,如霉菌感染。而真菌感染的症状、体征和脑脊液改变和化脓性感染类似。

但是,真菌感染常有居住环境潮湿,养鸽子、鸡鸭和宠物等环境因素,而且多见于自身免疫异常或使用免疫抑制剂、激素、广谱抗生素暴露、有创操作暴露。小C的居住环境并无以上特点,目前针对体液免疫和细胞免疫的检查也未发现明显异常。在疾病早期,当地医院曾使用地塞米松,但是疗程短,唯一有的高危因素是起病以来使用多种广谱抗生素,但这并不能解释整个病程。

治疗第12天,小C仍有反复发热、抽搐,脑脊液蛋白进行性升高,葡萄糖进行性降低。请外院感染相关专家会诊,鉴于目前抗感染方案效果欠佳,专家仍认为不能除外真菌感染,加用氟康唑抗感染治疗。

虽然给予了超强的抗感染方案,然而患儿的病情依然没有明显改观,仍有反复中低热、呕吐、精神不好。在近2周的治疗中,白细胞和CRP先升高,随后可下降至正常。然而,病情没有明显好转,期间7次复查脑脊液,WBC 95~289×10^6/L,N 3%~40%,Pro 0.81~9.05g/L、Cl 112.5~130.1mmol/L、Glu 0.29~1.07mmol/L。

治疗第16天,小C临床仍然没有好转。多学科医生再次病例讨论,考虑不能除外结核性脑膜脑炎可能。但是,反复追问病史,小C没有结核病接触史,没有结核中毒症状(如低热、盗汗、咳嗽和消瘦等典型症状),而小C表现为急性病程、高热、意识障碍,病情进展快,且结核抗体IgG阴性,多次复查脑脊液氯化物降低不明显。

尽管如此,从入院开始,结核性脑膜脑炎一直就是在医生的考虑范围内,早就在入院之初便行T-SPOT检查,结果是阴性。

T-SPOT是一种具有很高特异性和敏感性的结核病检查手段,具有很好的排阴性。换句话说如果T-SPOT阴性,则结核病感染的可能性不大。

5.关于结核病相关检查,说法正确的是( )

A.结核菌素(PPD)皮肤试验不受卡介苗接种影响;
B.γ-干扰素释放试验(IGRA)不受卡介苗接种影响;
C.IGRA阳性即代表活动性肺结核;
D.IGRA包括T-SPOT.TB试验和QFT-GIT试验;
E.T-SPOT.TB阴性可完全排除结核病的可能。

结核分支杆菌感染,从入院开始就在医生的考虑范围内,但由于结核性脑膜脑炎的支持证据太少,未能诊断。但是,以脑脊液改变来看,基本上就三种可能:化脓性感染、真菌感染和结核感染。而目前的抗感染方案,已经覆盖大部分细菌、真菌,小C的病情并没有好转。因此,再次请传染病院的结核专家会诊,仍认为结核性感染可能性不大,但需要再次排除,建议尽快复查头颅CT,必要时再次复查T-SPOT检查。

治疗第17天(会诊后次日)复查头颅CT,显示脑膜脑炎并幕上脑室扩张,部分皮层及基底节密度较前增高。且于当日同时复查T-SPOT检查。


图5:治疗第17天,头颅CT检查提示脑膜脑炎并幕上脑室扩张

治疗第19天,加用抗真菌药6天,小C的临床和影像学均未明显好转,且有加重的趋势,提示抗真菌治疗无效。而此时,恰复查的T-SPOT结果回报:阳性!!

这个结果震惊了所有的医生,因为早期入院不久即行T-SPOT检查,当时是阴性。如前所述,T-SPOT检查具有很好的特异性和敏感性,T-SPOT由阴性转变为阳性,其意义更为重大,几乎可以说明小C为结核性脑膜脑炎。

当即,医生停用氟康唑,加用抗结核治疗,患儿体温也逐渐稳定,临床表现一度好转,说明抗结核治疗有效。至此,诊断终于明确。

笔者认为,该病例表现不典型,很难做到早期诊断。临床上,由于抗结核治疗往往需要较长疗程,且抗结核药物有诸多副作用,临床上往往很谨慎经验性抗结核治疗。事实上,结核性脑膜脑炎一开始就在医生的考虑范围,然而由于患儿临床表现不支持,脑脊液不典型,结核病特异性检查(T-SPOT)阴性——种种迹象均不支持结核脑诊断,导致无法及时使用抗结核药物。

我们一起再来梳理一下思路:

患儿有发热、脑膜刺激征、意识障碍、运动障碍、脑脊液异常,影像学提示脑膜和脑实质均受累,中枢神经系统感染明确。中枢系统非感染性疾病暂不考虑,包括自免脑、神经系统肿瘤、代谢性脑病、食物/药物中毒等。

颅内感染主要病原包括病毒、细菌、真菌、结核、寄生虫和朊病毒6大类。而从患儿临床、脑脊液和影像学改变来说,主要鉴别细菌、真菌和结核感染。

化脓性脑膜炎:患儿脑脊液白细胞升高、葡萄糖降低、蛋白升高,典型的脑脊液改变,且有脑膜刺激征,头颅MR示脑膜强化。但WBC升高没有一般化脑升高的明显,MR除了有脑膜改变还有广泛的脑实质改变,且在万古霉素+美罗培南覆盖几乎所有常见的化脑病原菌的情况下仍不断加重,不支持化脑诊断。

最常见的化脑和病毒脑均不支持,应考虑特殊病原体感染,如真菌脑炎和结核脑。患儿居住环境无潮湿、无鸽子或鸡鸭养殖环境、无免疫低下等高危因素、无长期使用免疫抑制剂或长期使用抗生素病史。且给予1周抗真菌治疗无效,不考虑真菌性脑病。

排除了上述2种可能,就剩下结核感染的可能性大。而事实上,医生也是在抗真菌治疗无效后再次锁定结核,才有后来的复查T-SPOT阳性,最终诊断。病毒感染,多累及脑实质;细菌感染多累及脑膜,而脑膜和脑实质同时累及,应高度怀疑结核脑。不支持点是临床表现不典型,氯化物不低,首次T-SPOT阴性,病程2周后复查T-SPOT阳性,注意检测方法的不同及检测时机的影响。结核脑起病慢,多数有接触史,有发热、咳嗽等中毒症状,但患儿起病较急,没有明显接触史,且由于年龄小,中毒症状也不明显。

山行六七里,水声潺潺,希望每一次“峰回路转”,都能发现“有亭翼然临于泉上”。这个病例诊治经过非常曲折,值得我们深入思考。以下是笔者的思考,相信多数儿科医生都会有所收获。

回头看(当然是马后炮),诊治过程中有一些蛛丝马迹提示可能为结核杆菌感染:

疫苗接种史不详,手臂未见卡疤征,而卡疤是卡介苗接种成功的重要征象(但有些接种成功也可能无卡疤);

起病的一周内,血象白细胞升高不明显,CRP也基本上正常或稍升高,提示细菌感染的可能性不大;

多种抗生素治疗无效,应该考虑特殊病原体感染,包括结核、真菌和寄生虫;

脑脊液白细胞高、蛋白升高、葡萄糖降低,为典型化脓性脑膜炎感染,但是中性粒细胞比例却一直比较低,而以淋巴细胞比例为主(当然,严重细菌感染也可能出现该现象),而以淋巴细胞增高为主的白细胞升高的脑脊液改变常见于结核杆菌感染;

病毒感染多首先累及脑实质,细菌感染多首先累及脑膜,而结核杆菌多同时累及脑实质和脑膜。当然,感染严重时,细菌和病毒均可累及脑实质和脑膜,但是患儿起病即同时累及脑实质和脑膜,要怀疑结核性脑膜脑炎的可能;

曾查肺部CT见明显肺部感染,但并非典型的肺结核病灶特征,同时累及肺部和颅内的感染,有结核感染的可能性;

治疗中,颅内感染很快发展为梗阻性脑积水,头颅CT检查可见高密度影(结核所致的钙化?),这种表现最常见于结核性脑膜脑炎。

那么,又为什么没有第一时间考虑结核性脑膜脑炎呢?

第一,儿童并非缩小版的成人,各种疾病表现与成人相差巨大。

我们印象中的结核病,多表现为慢性起病、长期咳嗽、低热、盗汗和消瘦,以肺结核多见。而患儿表现为急性起病,高热、病程中零星咳嗽、急性期曾有大汗淋漓、无盗汗和消瘦。这提示我们,儿童的结核病与成人表现差异较大。而结核性脑膜脑炎又与肺结核表现不一样,前者相对少见,我们的认识也比较有限。

在成人,结核病通常是慢性起病,而且消瘦和咳嗽症状突出,较容易引起临床医生重视。而在儿童,临床表现不典型,笔者遇到的2例儿童结核脑病例均为急性起病,进展极快。而我们之所以会漏诊,根源在于我们本科教育时,疾病的介绍完全按照成人的发病模式及停留在对肺结核的认识水平,殊不知儿童绝不是缩小版的成人。

事实上,即便是儿童肺结核,临床表现也与成人的表现相去甚远。可能很多医生都曾经和我一样,停留在书本讲的,认为儿童多为原发型肺结核,即典型的原发病灶-淋巴管炎-肺门淋巴结肿大(X-ray哑铃征)。殊不知,儿童由于免疫发育不成熟,极易演变及播散,较少表现为上述典型影像改变征象。

成人结核病以肺结核常见,而儿童尤其是幼儿肺外结核似乎更常见,这点也需要引起特别注意。

第二,结核性脑膜脑炎的临床表现有一定特殊性。

细菌感染引起的是脑膜炎,脑膜刺激征明显,意识障碍和肢体运动障碍不明显;病毒感染引起脑炎,主要表现意识障碍,肢体运动障碍等表现,脑膜刺激征可阴性。而结核脑可同时累及脑膜和脑实质,造成脑膜脑炎,通常脑脊液压力很高,CSF粘稠,甚至流不出来,静置后可形成纤维薄膜,是结核脑的特征性改变。真菌感染多数有各种高危因素。寄生虫感染多见于学龄期以上儿童,有不良饮食接触史,MR表现为灶性病变。

第三,从影像学角度看,结核脑有三大表现:

1.同时累及脑膜和脑实质;
2.压力高、进展快,可短时间内进展为脑室扩大、梗阻性脑积水;
3.CT检查可见明显的结核球(钙化斑)。

第四,T-SPOT结果的解读角度。

许多人认为T-SPOT有很好的敏感性和特异性,因此认为阳性代表结核感染,T-SPOT阴性就代表没有结核感染。其实,这种认识是错误的。T-SPOT阳性意义包括:活动性感染、既往感染和隐性感染。因此,成人,特别是传染病院的医护人员,许多人T-SPOT都会呈现阳性结果,并不能代表现症感染或活动性肺结核。而对于儿童来说,由于较少出现隐性感染和既往感染,所以常常提示活动性感染,但还是要结合临床表现,不能一概而论。

尽管T-SPOT有很好的敏感性(90%~95%),但是也有一定局限性。现有研究表明,大多数T-SPOT由阴性转阳性,发生在结核暴露后的4~7周,甚至在特殊情况下可以延迟超过3个月,这叫“窗口期”。窗口期感染性疾病的诊断,是全世界的难题,极易漏诊,因此提示重复检验的必要性。

这也是为什么本案例在首次检验阴性,而在病程的1个月左右再次复查T-SPOT出现阳性,因为免疫反应需要一定的时间。小C起病初期可能由于处在窗口期,而出现T-SPOT检查阴性,容易给医生很强的错误信号——结核病的可能性不大。

第五,任何检查都有一定假阳性和假阴性。

比如T-SPOT检验试剂盒的保存必须在最佳条件下进行,温度过高可能导致试剂盒失效;T-SPOT检查需要新鲜血样,运输造成的延迟可能影响试验效能,必须在8小时内处理血样,除非使用了T细胞延长试剂;当受检者出现免疫功能异常,如HIV患者CD4细胞水平降低,可能会影响T-SPOT的检验结果。

此外,免疫抑制状态或严重结核杆菌感染的情况下也可能出现T-SPOT假阴性。小C年龄小,免疫力较低,感染严重且早期当地医院曾使用地塞米松,这些都可能会导致T-SPOT出现假阴性。此外,激素还有导致结核播散或加重的风险。事实上,用激素退热一直广受诟病,但有时候为了追求一时的退热,安抚家属的“发热恐惧症”,还是一直有人会侥幸尝试。希望通过这个案例引起警示。笔者建议,在任何情况下都不要使用激素退热。

第六,结核菌素皮肤试验(PPD试验)的检查意义一定比T-SPOT小吗?

PPD试验在未接种卡介苗的人群中特异性高达97%,但对于接种卡介苗的人群,其特异性要低得多,约60%。而T-SPOT的特异性为>95%,对于未接种卡介苗的婴幼儿来说,PPD试验的特异度并不比T-SPOT低。因此,建议儿童病人,特别是婴幼儿要重视PPD试验对结核病的诊断。

γ干扰素释放试验包括T-SPOT试验和第二代的QFT-GIT试验,二者的特异度都>95%,敏感性T-SPOT为90%,QFT-GIT和PPD均为80%。因此,建议同时使用PPD试验和γ干扰素释放试验来提高评估疑似结核病的敏感性。

第七,不要迷信循证学依据。

我们经常会发现,临床有时候和循证医学中的结果相去甚远,为什么呢?这是因为循证证据有很好的内部有效性,而经常无很好的外部有效性。什么意思呢?循证证据往往需要入组标准,极为严格,这时候做出来的结果比较可靠。可是,我们实际临床上有多种混杂因素参与,往往达不到循证医学要求的条件,因此结果相差甚远。

以本案例为例,T-SPOT的检验效能多为成人数据,而且没有考虑我们上面谈论的窗口期、试剂保存条件、血样运输条件、受检者的免疫状态和操作者的技术,因此检查意义肯定不如循证依据。

第八,对不确定的病因保持敬畏,但是不要把简单问题复杂化。

如前所述,患儿脑脊液改变主要符合细菌、真菌和结核感染,而经过治疗排除了细菌和真菌,要考虑结核的可能性。虽然,结核曾经也被排除过,但是要注意结合临床和影像学特征,而不能一味迷信T-SPOT的检查。

第九,不要迷信新技术对临床的变革作用,合理应用。

有人可能会提出,既然考虑到感染性疾病,为何不对患儿脑脊液和血液进行病原学高通量测序呢?我们知道,病原高通量测序可以大大加快病原的筛查速度、覆盖面广、高效,可以同时筛出常见的细菌、病毒、真菌和寄生虫,对推动临床进步有很大帮助。但是,在应用前我们也要了解技术的局限性,很多高通量测序是无法检出结核病的,或者说需要单独检验结核病,这点很多临床医生并不清楚。

第十,扎实基本功,从常见到罕见,由大到小,多学科多角度考虑问题。

临床医生不仅要懂得专业知识,也需要了解各种检验检查的优缺点,了解不同疾病的影像学特征。

最后,结核性脑膜脑炎的影像学具有一定特征,临床医生需要熟悉疾病的影像学特点,而影像科医生同样也需要了解疾病的生理病理。

结核性脑膜炎CT表现:侧裂池、环池、鞍上池狭窄或闭塞,且密度增高。部分合并条状钙化或多发结节样钙化,部分合并脑积水、腔隙梗塞。

结核性脑膜炎MRI表现:脑池、脑沟、脑裂模糊、狭窄、闭塞的异常强化。脑积水:脑室扩张和少数室管膜下脑脊液外渗。脑梗塞:基底节、脑干部长T1、T2信号,增强扫描显示受累脑膜呈条片状、结节状、斑块状、环状或花环状明显强化,并呈串珠状或簇状排列。

结核性脑膜炎具体是指由于结核菌入侵蛛网膜下腔而导致蛛网膜或软脑膜病变,包括渗出性病变和增生性病变,并进一步牵连脑血管和脑实质,使其发生病变。

渗出性病变因渗出物堆积于脑外侧裂池和脑底部蛛网膜下腔,随后可蔓延至脑干,使得脑脊液循环遭到阻碍,脑室堵塞,脑血管狭窄,从而引发阻塞性脑积水。如果渗出物同时侵犯了脉络丛,还可能使得脑脊液分泌过多,引起交通性脑积水。
增生性病变则可导致结核瘤及结核结节的发生,如果发生结核性血管内膜炎或者增生性病变累及血管壁,则可导致脑梗死的发生。

无论是CT检查还是MRI检查,均显示约90%的患者有脑池狭窄、脑池闭塞及凸面脑膜的异常强化。Gupta的一篇26例结核性脑病MRI增 强扫描研究显示26例(100%)患者均有此影像学特征。因此, 可以认为脑池狭窄、脑池闭塞及凸面脑膜的异常强化是结核性脑病的特征性的影像表现,也是CT和MRI对结核性脑病患者脑膜水肿、渗出等病理改变的反映,是CT和MRI诊断结核性脑病的最直接的重要依据。

后记

在2014年的报告中,WHO估计2013年的900万新发结核病例中,15岁以下儿童约55万,其中有8万HIV阴性儿童因结核病死亡,而且认为所报道的病例数很可能被低估。5岁以下儿童是了解结核流行病学的重要人口统计学群体,容易从潜伏感染转变为活动性感染,常常表现为粟粒性结核和脑膜炎等严重疾病表现。大多数儿童通过接触结核病家庭成员而被感染,尤其是父母或其他监护人。现已证实,痰涂片阴性的成人病例,30%~40%的家庭仍会传播给儿童。

每年的3月24日是世界结核病防治日,我国是结核病大国,结核病就在我们身边,儿童结核病不典型表现需要引起警示。谨以此特殊病例献给各位,共勉。

感谢

本案例来自广州妇儿中心PICU组织的内科部全院病例讨论,感谢参与讨论的各级医师和各专科专家,感谢李甜医生的主持、汇报和总结,感谢陶建平教授和龚四堂教授的精彩总结。

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