核酸检测全转阴！ PANS揭露我国血浆治疗新冠肺炎的成功因素

COVID-19对全球健康构成了巨大威胁。但是，目前并没有特定的抗病毒药物可用于治疗。其中，恢复患者血浆（CP）在抢救重症患者中取得显著成效。近日，我国学者Kai Duan等在国际顶级期刊PANS上发表论文，文章系统介绍恢复患者血浆救治10例重症患者的过程与结果。

血浆疗法——暗夜中的曙光

血浆疗法是一种经典的免疫疗法。一个世纪以来，一直被用于许多传染病的预防和治疗。在过去的二十年中，血浆疗法在SARS，MERS和H1N1流感治疗上都取得了良好的疗效且安全性良好。以往研究显示，血浆疗法治疗SARS死亡率显著降低[1]。也有研究显示血浆疗法不能提高感染高埃博拉病毒患者的存活率，这可能是由于缺乏中和抗体滴定的数据导致的[2]。由于SARS，MERS和COVID-19的病毒学和临床特征相似，血浆疗法可能是COVID-19治疗的一种有效的方法，为进一步评价血浆疗法治疗COVID-19患者的临床疗效和潜在的风险，研究者研究了金银潭医院等三所医院10例重症新冠肺炎患者的治疗过程及结果。

从2020年1月23日到2020年2月19日，研究共纳入了10例重症新冠肺炎患者（6名男性和4名女性），中位年龄为52.5岁，（患者基本资料见表1）。

 表1：患者基本资料

该研究中，没有患者直接接触华南海鲜批发市场。从症状发作到入院时间和血浆治疗的中位时间分别为6 d和16.5 d。发病时最常见的症状是发烧（10例患者中的7例），咳嗽（8例）和呼吸急促（8例），而较少见的症状包括有痰（5例），胸痛（2例），腹泻（2例），恶心呕吐（2例），头痛（1例）和喉咙痛（1例）。四名患者患有潜在的慢性疾病，包括心血管和/或脑血管疾病和原发性高血压。患者合并感染时使用抗菌或抗真菌治疗（表2）。

表2：患者的其他治疗和用药

实验室指标与临床症状双改善 核酸检测全转阴

研究通过使用最近分离的病毒株，通过噬菌斑评价SARS-CoV的-2的中和活性。在来自40例康复的COVID-19患者的第一批血浆样本中，有39个抗体滴度超过1：160，而只有一个抗体滴度为1:32。这一结果为血浆疗法治疗重症患者的临床试验奠定了基础。

1. 改善临床症状

血浆输注后1-3内，10例患者的症状，特别是发烧，咳嗽，呼吸急促和胸痛均消失或明显改善。在进行血浆治疗之前，三名患者接受了机械通气，三名接受了高流量鼻导管给氧，两名接受了常规的低流量鼻导管给氧。经血浆输注后，有2例患者从机械通气转为使用高流量鼻插管，一名患者停用了高流量鼻插管。此外，在一名接受常规鼻导管给氧治疗的患者中，连续给氧转为间歇性给氧。

2.胸部CT检查肺部病变减轻

根据胸部CT，所有患者在血浆输注后均显示出不同程度的肺部病变吸收。患者9和患者10的代表性胸部CT图像

如图1所示。

患者9是一名49岁的女性，发病后1天（dpoi）入院，表现出最明显的肺部影像改善。在10 dpoi时，输注了一剂200 mL的恢复患者血浆。SARS-CoV-2 RNA在12 dpoi时转为阴性。与7 dpoi的结果相比，在13 dpoi的CT图像上，大量浸润和磨玻璃状病变衰减或消失了，肺功能更好。患者10是一名50岁的男性，3 dpoi入院，并于20 dpoi输注了200 mL 恢复患者血浆。他的胸部CT在入院时表现为大量浸润和磨玻璃状，在恢复患者血浆输注后5 d开始显示出肺部病变逐渐吸收。SARS-CoV-2 RNA在25 dpoi时变为阴性。

 图1.两名患者的胸部CT。

（A）2月9日（7 dpoi）的血浆输注（10 dpoi）之前获得的患者9的胸部CT，表现为毛玻璃样混浊，密度不均，累及双肺。心脏阴影轮廓不清楚。病变靠近胸膜。（B）2月15日（13 dpoi）拍摄的患者9的CT图像显示，CP输注后双侧毛玻璃混浊被吸收。（C）在血浆输注（20dpoi）之前的2月8日（19dpoi）获得了患者10的胸部CT。两个肺的亮度均逐渐降低，并且在两个肺中均观察到多个高密度阴影。（D）2月18日（29 dpoi）的10位患者的胸部CT显示，CP输注后这些病变得到了改善。

3.改善常规实验室标准和肺功能

淋巴细胞减少是新冠肺炎患者重要临床表现之一，而恢复期有改善的趋势。研究纳入的10例患者中有7例显示淋巴细胞计数增加。总胆红素（治疗前后中位数：12.40μmol/ L与13.98μmol/ L）基本保持不变，除了患者1明显增加（图2）。在我们的试验中，大多数患者进一步测量发现，SaO 2升高（中位数为93.00％VS 96.00％），这表明肺功能已恢复。尽管提供了最大程度的支持治疗和抗病毒药物，但这种时间关系还是很明显的。

图2：所有患者实验室参数的动态变化。水平虚线表示参考值范围。SaO 2，氧合血红蛋白饱和；TBIL，总胆红素；ALT，丙氨酸转氨酶；AST，天冬氨酸转氨酶；lym，淋巴细胞计数。

关于其他实验室检查，与血浆治疗前相比，指示炎症和肝功能障碍的参数均有所改善。这些包括C反应蛋白（CRP）（治疗前后中位数：55.98 mg / L vs18.13 mg / L），丙氨酸氨基转移酶（治疗前后中位数：42.00 U / L vs. 34.30 U / L）和天冬氨酸氨基转移酶（治疗前后中位数：38.10 U / L L vs.30.30 U / L）（表3）。

 表3：血浆输注前后实验室参数的比较

值得注意的是，患者1，一名46岁的男性，8 dpoi住院，恢复得非常快，实验室检查结果大大改善。入院时他接受了抗病毒药物（阿比多尔和利巴韦林）治疗和高流量鼻导管。10 dpoi机械通气，以提供重症监护支持。在11 dpoi进行血浆输注。在12 dpoi时，SARS-CoV-2测试转为阴性，CRP从65.04 mg / L急剧降低至23.57 mg / L，SaO 2从86％升高至90％（图3）。血浆输注后2 d暂停机械给氧。在15 dpoi时，观察到淋巴细胞计数稳定增加和氨糖酶水平下降，表明免疫学和肝功能得到改善。

图3：患者1中实验室参数的变化。x轴表示血浆输注后的天数。水平虚线表示参考值范围。

4.中和抗体滴度与SARS-CoV-2 RNA水平

中和抗体滴度用来衡量某种抗体(antibody)识别特定抗原决定部位(epitope)所需要的最低浓度(也即最大稀释度)。一般表示仍能产生阳性结果的最大稀释度。

该研究确定了除一名患者（患者2）以外的所有患者在血浆输注前后的中和抗体滴度（表4）。血浆输注后，五名患者的中和抗体滴度增加，四名患者保持相同水平。通过RT-PCR测定的SARS-CoV-2 RNA，血浆输注前七例为阳性，三例为阴性。值得注意的是，血浆输注后，第2天有3例患者，第3天3例患者和第6天1例患者

SARS-CoV-2 RNA降至检测不到的水平。这些结果支持血浆对血清SARS-CoV-2的中和作用。

 表4：CP治疗前后血清中和抗体滴度和SARS-CoV-2 RNA载量的比较

5.与常规治疗效果差异

研究通过从同一家医院接受治疗的队列中随机选择10例患者，并根据年龄，性别和疾病严重程度与本研究中的10例患者进行匹配，组成一个对照组。血浆治疗组与对照组之间的基线特征无显着差异，而两组的临床结局不同：血浆治疗组中3例出院，7例病情好转并准备出院，对照组中有6例处于稳定状态，有1例症状有所改善，而3例死亡（P <0.001）。

6.血浆疗法的安全性

本研究中，血浆输注后病人未发现严重的不良反应，2例患者面部微红。

经验总结，血浆输注成功的关键是什么？

新冠病毒患者体内的新冠病毒的快速复制会导致肺泡中的促炎细胞因子升高甚至是细胞因子风暴，从而导致急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。本研究中所有患者在血浆输注后，氧饱和度和淋巴细胞计数的增加，肝功能和CRP改善，血清SARS-CoV-2 RNA阴性。结果表明，恢复患者中包含的抗体可减轻免疫系统的过度反应和炎症。

根据初步结果，研究者表示，对于严重的COVID-19患者，血浆治疗可能是一种容易获得且安全的挽救方案。但是，值得一提的是，如本试验中的患者9和10所示，肺部病变的吸收通常滞后于临床症状的改善。

研究者表示，与血浆治疗成功与否相关的关键因素之一是中和抗体的效价。

一项针对MERS-CoV感染的小样本研究表明，中和抗体滴度应超过1:80才能达到有效的疗效[3]，找到具有高水平中和抗体的合格供体是先决条件。曹等研究[4]表明，在疾病发生后4个月，针对SARS-CoV的特异性中和抗体水平逐渐降低，在病后36个月时，分别达到25.6％（IgG）和16.1％（中和抗体），甚至无法检测。来自受MERS-CoV感染的患者和暴露的医护人员的一项研究表明，MERS-CoV IgG血清抗体滴度在3个月内迅速下降[5]。这些研究表明，中和抗体可能只代表短暂的体液免疫反应，且近期康复患者的血浆应更有效。在本研究中，所有供体血浆中和抗体滴度高于1：640，供体的中位年龄低于接受者（42.0岁VS 52.5岁）。在调查的9例病例中，5例患者的中和抗体滴度在2 d内增至1：640，而4例患者的中和抗体滴度保持相同。因此，COVID-19中血浆的抗体滴度似乎高于治疗MERS患者的抗体滴度（1:80）[3]。

第二个关键因素是治疗时间点。

以往研究显示，在14 dpoi之前接受血浆的SARS患者中观察到更好的治疗结果（58.3％对15.6％；P <0.01），突出了及时抢救治疗的重要性[6]。该研究中，在14 dpoi之前接受血浆输注的三名患者（患者1、2和9）均显示淋巴细胞计数快速增加且CRP降低，并且CT显示肺部病变明显吸收。在14 dpoi后接受CP输血的患者表现出的改善效果要小得多，例如患者10。但是，SARS-CoV-2病毒动态尚不清楚，因此未来需要确定最佳输血时间点。

在本研究中，未观察到严重的不良反应。血浆输注的风险之一是潜在病原体的传播。本研究采用亚甲基蓝光法灭活潜在的残留病毒并尽可能保持中和抗体的活性，该方法比紫外线（UV）光要好得多[7]。据报道，接受血浆治疗的一名埃博拉病毒病女性与输血相关的急性肺损伤[8]。尽管在接受血浆输注的普通人群中这种情况很少见，但这种特殊的不良反应值得注意，特别是在遭受严重肺损伤的危重患者中。血浆治疗中另一个值得一提的罕见风险是抗体依赖性增强作用(Antibody-dependentenhancement,ADE)，指抗体协助病毒进入靶细胞,提高感染率。在体外SARS-CoV感染中也可以发现这种特殊的感染增强作用。在我们的患者中未观察到肺损伤和感染增强，这可能是由于中和抗体水平高，及时输血和适当的血浆量所致。

血浆疗法的前景

虽然本研究存在一些局限性。首先，除了给患者进行血浆输注外，患者还接受其他标准护理。所有患者均接受了抗病毒治疗，尽管所用药物的疗效不确定，但不能排除这些抗病毒剂可能有助于患者康复或与血浆的治疗效果具有协同作用的可能性。此外，一些患者接受了糖皮质激素治疗，这可能会干扰免疫反应并延迟病毒清除。

第二，从症状发作到血浆输注的中位时间为16.5 d（11.0 d至19.3 d）。尽管尚不清楚自然史期间的病毒血症动力学，但SARS-CoV-2 RNA减少与CP治疗之间的关系以及中和抗体的最佳浓度和治疗方案，应该进一步澄清。第三，未研究治疗期间细胞因子的动态变化。

尽管如此，该试验的初步结果还是很好的。在治疗重症COVID-19患者中，其潜在的治疗效果和较低的风险能改善临床结局。血浆治疗的最佳剂量和治疗时间点以及明确的临床益处，需要在随机临床研究中进一步研究。

参考文献：

[1]J. Mair-Jenkins et al.; Convalescent Plasma Study Group, The effectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: A systematic review and exploratory metaanalysis. J. Infect. Dis. 211, 80–90 (2015).

[2]J. van Griensven et al.; Ebola-Tx Consortium, Evaluation of convalescent plasma for Ebola virus disease in Guinea. N. Engl. J. Med. 374, 33–42 (2016).

[3] J. H. Ko et al., Challenges of convalescent plasma infusion therapy in Middle East respiratory coronavirus infection: A single centre experience. Antivir. Ther. 23, 617– 622 (2018).

[4]W. C. Cao, W. Liu, P. H. Zhang, F. Zhang, J. H. Richardus, Disappearance of antibodies to SARS-associated coronavirus after recovery. N. Engl. J. Med. 357, 1162– 1163 (2007).

[5]Y. M. Arabi et al., Feasibility of using convalescent plasma immunotherapy for MERS CoV infection, Saudi Arabia. Emerg. Infect. Dis. 22, 1554–1561 (2016).

[6] Y. Cheng et al., Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 24, 44–46 (2005).

[7]M. Eickmann et al., Inactivation of Ebola virus and Middle East respiratory syndrome coronavirus in platelet concentrates and plasma by ultraviolet C light and methylene blue plus visible light, respectively. Transfusion 58, 2202–2207 (2018).

[8]M. Mora-Rillo et al.; La Paz-Carlos III University Hospital Isolation Unit, Acute respiratory distress syndrome after convalescent plasma use: Treatment of a patient with Ebola virus disease contracted in Madrid, Spain. Lancet Respir. Med. 3, 554–562 (2015).