胃食管反流16年，整年服药，仍时有不适，该怎么办
2019-01-20 王伯军 王伯军大夫谈消化
患者胃食管反流16年，24小时食管酸反流检测属于重度反流，服药后仍时有心口疼痛，该怎么办？
患者胃食管反流16年，24小时食管酸反流检测属于重度反流，服药后仍时有心口疼痛，该怎么办？
病史
患者女53岁，胃食管反流16年，曾在北京某三甲医院做过24小时食管酸反流检测，属于重度反流，整年服药，仍时有不适。现在服用兰索拉唑、莫沙必利、硫糖铝悬液，效果不是太理想，服药期间心口时有疼痛。
请问：有没有好的治疗方案？
胃镜：Barrett食管（岛型），慢性浅表性胃炎。
回复
依患者的病情可明确诊断：胃食管反流症，这是胃食管反流病的一种。
胃食管反流病包括：反流性食管炎和胃镜检查阴性的胃食管反流症。患者24小时食管酸测定为重度反流，胃镜检查没有食管炎，只有岛型Barrett食管，因此可以诊断为胃食管反流症。
Barrett食管，可分为岛型、舌型、环型。虽然说它是胃食管反流病的并发症，其实岛型、舌型Barrett食管主要原因是先天性的，与胃食管反流关系不大，也不会癌变；一般认为只有环型Barrett食管是由胃食管反流引起的，是食管腺癌的癌前病变。该患者的Barrett食管是岛型。
胃食管反流病主要原因是食管和胃之间连接处的贲门肌肉一过性松弛，导致胃内容物反流至食管。其它原因还有：食管体部运动异常、食管裂孔疝、胃排空延迟等。反流物主要是胃酸、胃蛋白酶，还有十二指肠液、胆汁、胰液等。胃食管反流病的主要症状是：反酸、烧心、胸骨后或剑突下疼痛。
如果只是酸反流，质子泵抑制剂治疗大多有效。包含胆汁的反流，称为碱性反流，质子泵抑制剂只抑制胃酸，对碱性反流就无效了。
兰索拉唑为质子泵抑制剂，只抑制胃酸，对碱性反流无效。患者服用兰索拉唑后仍有时有胸骨后疼痛，是否有胆汁反流存在可能。该患者只做了24小时食管酸测定，建议做24小时食管内胆汁测定以进一步明确。
另外，兰索拉唑在质子泵抑制剂类药物中相对而言作用稍弱，且性状不稳定；其为第一代质子泵抑制剂，在体内代谢主要通过肝酶CYP2C19和CYP3A4进行，其代谢在不同人体内有快慢之分，快代谢者血药物浓度很快降低，效果就差了。建议更换作用更强的、较少依赖肝酶CYP2C19代谢的药物，如艾司奥美拉唑片，其在体内代谢无快慢之分。
胃食管反流病患者的反流症状与食管损伤并不一定呈平行。胃食管反流症，就是：仅有反流症状而无食管损伤，即胃镜下食管黏膜正常。
胃食管反流症发病的原因不仅仅只是胃内容物反流刺激食管之故，还存在另外一个很重要的原因——食管黏膜敏感性增高，即有少量酸或胆质刺激食管黏膜，患者就会发生明显的反酸、烧心、胸骨后疼痛症状。
食管黏膜敏感性增高，属于内脏高敏状态，主要由心理因素、情绪不良等引起，尤其中年女性，更年期时更好发。因此治疗胃食管反流症时调节患者情绪，降低内脏敏感性就相当重要了。
建 议
1. 做24小时食管内胆汁测定，并食管测压。
2. 艾司奥美拉唑片20mg早、晚饭前半小时口服每日2次，莫沙比利片7.5mg每日3次饭前半小时口服，铝碳酸镁片2粒每日3次饭后2小时嚼碎口服，以抑制胃酸、吸附胆汁、促进食管胃的蠕动治疗胃食管反流。
3. 氟哌噻吨美利曲辛片早饭前半小时一粒每日一次口服，劳拉西泮片（每粒0.5mg）半粒每日3次饭前半小时口服，以降低患者内脏敏感性并镇静抗焦虑治疗。
注意：以上治疗2周后需根据病情进行调整，待症状控制后逐步减少剂量，原则上以最小剂量控制患者的症状。
4. 调整饮食，改变生活方式，可以减少胃食管反流。这很重要，是治疗胃食管反流病的基础。
1）避免以下食物，可减轻胃食管反流
高脂肪食物、酸及甜的食物、柑橘类水果、西红柿、辣椒、生的大蒜及洋葱、巧克力、咖啡因、烟酒。
而要多摄取含有膳食纤维的蔬菜，这可减轻胃食管反流。
2）改变生活方式，以减轻反流症状
进食八分饱，汤水少喝要分次喝；餐后要有30分钟活动时间，不要做弯腰动作；睡前3小时不吃东西；床头抬高至少15cm，注意是抬高床头的床脚，使床板呈床头处高床脚处低，15度倾斜；控制体重，避免肥胖。
5. 保持心情愉快；适当锻炼，主要是做放松运动，如散步、慢跑、瑜珈等等；转移注意力，不要过度关注自己的身体，把注意力集中到自己感兴趣的有益身心健康的事情上，这些措施可调节人体植物神经，降低内脏敏感性。
再诊
之前做的胃镜没有Barrett食管，但食管下段有糜烂。当地医生要求服药两个月，服药后效果不好，心口疼痛严重，患者要求住院治疗。出院时胃镜检查提示癌前病变，是不是门诊医生开药不力造成的？请问需要多长时间复查一次胃镜？
再回复
患者确实是胃食管反流症。门诊服药2个月症状没好转，后住院15天胃镜复查由食管糜烂变成了Barrett食管，这是不可能的。
前面诊断的食管糜烂很可能就是岛型Barrett食管，因为Barrett食管不可能短期改变的，药物治疗改变不了Barrett食管黏膜。患者是岛型Barrett食管，很可能前面的胃镜医生把Barrett食管黏膜误诊为糜烂了。
前面就提到岛型Barrett食管大多是先天性的，不会癌变。因此有时医生对岛型Barrett食管不一定下诊断，因为没多大关系。鉴于患者年纪及目前食管胃的情况，2年复查一次胃镜够了。
建议用药一段时间，但药物剂量要根据情况调整的，原则上以最小剂量控制，长期大剂量服药是有副作用的。
后记：患者按建议服药2周，症状完全消失。
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