围绝经期异常子宫出血2例

一、病例一

主诉：**,女性，49岁，主因月经周期缩短1年，经量增多，经期延长半年就诊。
现病史：平素月经规律，5/28天，量中，无痛经。
既往史：慢性胃炎10年，未规律治疗。
药敏史：（-）。
家族史： （-）。
查体：BP:100/70mmHg P：90次/分
阴查：已婚外阴，阴道畅，阴道内有血块，宫颈光滑，子宫前位，孕40天大小，表面不平，双附件区未触及异常。
辅助检查：B超：多发子宫肌瘤（3个肌壁间肌瘤，最大肌瘤4.0*3.6*2.0cm），EM 0.7cm
血常规：Hb 92g/L

一，初步诊断：1,AUB-O；2,AUB-L?；3,围绝经期综合征；4,轻度贫血；5,慢性胃炎

二，处理：首先止血治疗：黄体酮注射液 20mg 肌注 qd，连续 5天，同时加用多糖铁口服纠正贫血，丙酸睾酮注射液 50mg 肌注 qd 连续3天减少血量。停药后出现撤退性出血，8天干净。给予地屈孕酮10mg tid口服，于月经第14天开始口服，连续14天。停药后撤退性出血，血量多，持续12天干净，复查B超，可见一子宫肌瘤靠近子宫内膜，行宫腔镜，可见粘膜下子宫肌瘤，行粘膜下肌瘤电切术，术后经量正常，定期后半周期地屈孕酮调经（月经第16天开始服用，10mg bid口服，连续10天）。

二、病例二

主诉：**,女性，47岁，主因月经周期缩短1+年， 月经不规律5月，阴道出血20天，于2016-08-10就诊。
现病史：平素月经规律，5/28天，量中，1+年前月经周期缩短，5-7/21-23天，量中，5月前月经不规律，7-10/40-50天，量较前增多，20天前开始阴道出血，量似经量，14天前阴道出血减少，淋漓不断而来就诊。近1月伴有潮热、出汗、夜眠不佳等症状。
婚育史：26岁结婚，G2P1,末次生产在18年前，顺产，20年前早孕药流1次。
既往史：（-）；药敏史：（-）；家族史：（-）
查体：BP:100/60mmHg；P：80次/分
妇科检查：已婚外阴，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，孕40天大小，表面不平，可触及约4.0*4.0*4.0cm大小突起，质硬，双附件未触及异常。
化验结果：1、血常规：Hb 85g/L；2、血HCG<1.2mIu/ml；3、血脂、肝功、肾功、空腹血糖均正常。；4、甲功四项：正常；5、血凝四项：正常。
检查结果：B超：子宫内膜厚度0.8cm，肌壁间肌瘤 4.2*4.0*3.0cm，3.0*2.5*2.0cm ，双附件未见异常。TCT:NILM HPV:（-）；乳腺彩超：（-）；骨密度：轻度骨量减少

一，初步诊断：1、AUB-O；2、围绝经期综合征；3、子宫肌瘤（肌壁间）；4、中度贫血

二，处理：

止血治疗：黄体酮20mg 肌注1次/日连用5天，多糖铁纠正贫血，处方中成药用于缓解更年期症状。黄体酮针停药后出现撤退性出血，给予地屈孕酮10mgBid，连续口服10天调整月经周期，继续处方中成药。第3个月复诊时月经规律，但更年期症状未得到有效缓解，遂改为芬吗通（1/10）口服，病人月经规律，更年期症状消失。

三、诊疗心得

1.AUB-O的诊断是排除性诊断，须排除妊娠导致的出血，宫腔以外部位的出血。AUB除AUB-O以外的结构性及非结构性出血，围绝经期AUB与青春期，生育期AUB相比，结构性因素出血可能性更大，应注意排除，尤其常规药物治疗不能取得预期疗效时，一定注意重新检查排除结构性因素造成的AUB。病例1中，患者B超有多发性子宫肌瘤，但均为肌壁间，诊刮内膜病例为增生状态，子宫肌瘤虽然是引起AUB的一种结构性因素，但大多数情况下是由粘膜下肌瘤引起，肌壁间肌瘤影响小。因常规方法未取得预期疗效，复查B超发现粘膜下肌瘤，宫腔镜检查确定切除了粘膜下肌瘤后，常规治疗就取得了良好的效果。
2.AUB-O的治疗要分两步，首先止血治疗，然后要调整周期治疗，止血治疗有2种方法，内膜脱落法和内膜萎缩法，采用哪种方法视病人血红蛋白和一般情况决定。调周期需要维持较长时间，尤其在围绝经期，随着卵巢功能进行性下降，恢复排卵的可能性越来越小，需要长期孕激素维持正常月经周期并保护内膜。
3.围绝经期女性会有更多的代谢问题和健康风险，如高血压，高血脂，高血糖，肥胖，所以她们的血栓风险要高于年轻女性。用药时应选择更安全的天然孕激素或性质接近天然的合成孕激素，如地屈孕酮或黄体酮。COC在围绝经期使用血栓风险明显升高，围绝经期要谨慎使用，高效人工合成孕激素也有血栓风险，且对代谢会造成不良影响，仅在需要马上止血时短期选择高效人工合成孕激素，调周期时则换为天然孕激素或地屈孕酮。同时围绝经期患者是子宫内膜病变的高发人群，选用地屈孕酮可以低剂量转化子宫内膜。
4.有些围绝经期AUB-O女性已经有围绝经期症状或在调整周期的过程中开始出现更年期症状，就像病例2，可以适时将地屈孕酮换为芬吗通，既调整月经周期，又缓解更年期症状。