专家论坛｜补肾法治疗HBeAg阳性慢性HBV感染者临床及相关机制研究

慢性乙型肝炎（CHB）根据疾病进展的不同阶段，大体可分为：HBeAg阳性慢性HBV感染（也称免疫耐受期、慢性HBV携带状态）、HBeAg阳性CHB（也称免疫清除期、免疫活动期）、HBeAg阴性慢性HBV感染（也称非活动期、免疫控制期、非活动性HBsAg携带状态）和HBeAg阴性CHB（也称再活动期）^[1-2]；据统计，在HBV感染者中，CHB患者为2 000万~3 000万^[3]。而“HBV慢性携带状态”患者有多少？目前尚无统计数据，项目组估计不低于CHB患者人数。

在CHB感染相关疾病的防控方面，伴随干扰素和核苷（酸）类似物等抗病毒药物的广泛应用，在过去的20年间，在HBV控制方面的临床疗效已得到较大程度提升。但现有治疗方案仍相对单一，效果欠理想。现阶段的西药标准治疗[包括核苷(酸)类似物与干扰素]治疗HBeAg阳性患者，血清学应答不足30%，难以停药，停药复发明显，尤其是仍然无法阻止肝癌的发生^[4]。研究^[5]发现，30岁以上HBeAg阳性感染者中有接近40%的组织病理已发展为炎症活动并伴纤维化。目前临床一直试图采用抗病毒药物对慢性HBV感染者进行干预，但是结果不理想。一项关于聚乙二醇化干扰素治疗HBV携带者的小样本研究^[6]结果显示：治疗48周，HBeAg血清阴转率低于10%。另一项拉米夫定研究^[7-8]显示：HBV携带者的血清转换率仅为2%；而乙型肝炎疫苗的临床试验均以失败告终。

深圳市中医院周大桥、童光东团队根据中医“伏气温病”理论，以柳宝诒的“肾虚伏气”理论为指导，提出了HBV为“疫毒之邪”，“肾虚疫毒之邪伏于肝血”为慢性HBV感染者的主要病机，治疗采用“补肾清透法”“补肾健脾法”干预慢性HBV感染者^[9-11]。在国家“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”重大科技专项“十一五”“十二五”“十三五”项目支持下开展了补肾法治疗慢性HBV携带者的多中心、随机双盲、大样本的系列研究，取得显著成果。

1、补肾法治疗慢性HBV携带者的理论基础

伏气温病起源于《内经》，至明清时期，由于温病学派出现，伏邪性质打破寒邪的束缚，出现了伏暑、伏火、伏湿热等概念，且随着募原与营血等概念的扩展，更有湿热伏于募原，伏暑伏于营血，甚至伏于少阴肾的认识。伏气如何发病，俞根初总结为“伏邪内发，新寒引来，有实有虚，实邪多发于少阳募原，虚邪多发于少阴血分、阴分”。随着对病毒性疾病的认识加深，发现病毒伏于人体细胞内数月至数年而不发病，其发病在状态、方式、临床表现上与传统温病相似。项目组认为，病毒性疾病多为传染性疾病，其伏邪当属疫毒之邪，而不同疾病病因的不同，所伏的部位是不同的。

根据慢性HBV感染自然病程，从婴幼儿期形成慢性HBV感染，到成年期随机化免疫病理损伤，病毒终身携带。基于这一病理过程，项目组根据中医“伏气温病”理论，以柳宝诒的“肾虚伏气”理论为指导，提出了HBV为“疫毒之邪”。疫毒之所以侵入人体，是因为“肾气虚”，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。邪伏于体内什么部位，历代医家争论很大。根据CHB的特点，项目组认为邪伏于“肝血”。因此提出了“肾虚疫毒之邪伏于肝血”为慢性HBV感染者的主要病机，治疗采用“补肾透邪解毒”法治疗^[11]。由于疫毒之邪内伏，所谓“见肝之病，当先实脾”，若“后天之本”旺，足以逐邪，出现慢性活动性肝炎，治疗上采用“补肾健脾解毒”法治疗^[12]。

2、慢性HBV携带者的中医症候规律

在补肾法治疗理论基础上，为全面掌握慢性HBV感染者的症候规律，课题组在国家“十一五”“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”重大科技专项支持下，深圳市中医院肝病科项目组牵头联合全国东、西、南、北、中19家单位开展了症候规律研究，明确了慢性HBV感染者中医证候分布规律。慢性HBV感染者大多无证可辨，本研究明确了该人群中医体质和证候规律，为慢性HBV感染者的中医药治疗奠定了基础。

研究采用统一的辨证和体质判定标准进行大样本调查，共发出调查表3 000份，收回有效调查表2 837份。中医证型分布规律调查单一证型分类结果显示：肾虚大类(包括肾阳虚268例、肾阴虚266例、肾气虚349例、肾精不足22例)共905例(31.9%)；脾虚大类(包括脾气虚462例、脾阳虚117例)共579例(20.4%)，肾虚与脾虚合起来52.3%；肝气郁结480例、肝胃不和244例、肝胆湿热209例、肝阴虚187例、湿热中阻169例、湿困中焦130例、肝血虚115例^[13]。调查结果显示，有69.20%的患者表现为明显的脾肾亏虚或肝郁。即理解HBV携带者除从发病机理分析其本质是肾虚以后，临床证型明显表现为肾虚兼脾虚或肝郁证。

在参照王琦提出的中医体质类型“九分法”基础上，根据HBV免疫耐受表现为机体免疫力低下(中医多属肾虚)的特点，以及“有证辨证、无证辨病，辨证与辨病相结合”的原则，另列“肾虚”一条。在2 837例调查对象中，2 021例可进行体质类型判断，其中肾虚或兼平和质1 590例(56%)，其次为气虚质114例(4.0%)、阳虚质106例(3.7%)、气郁质58例(2.0%)、湿热质57例(2.0%)、阴虚质46例(1.6%)、瘀血质24例(0.8%)、痰湿质19例(0.7%)、特禀质7例(0.2%)^[14-15]。进一步说明肾虚是免疫耐受者基本体质。

3、补肾法治疗慢性HBV感染者的临床研究

在国家“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项支持下，深圳市中医院肝病科牵头通过“十一五”“十二五”及“十三五”重大专项对补肾法治疗HBV感染者进行了长疗程临床干预研究。

深圳市中医院周大桥、童光东牵头联合全国20家省级三甲医院，开展了国家“十一五”科技重大专项“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”病毒性肝炎项目(慢性HBV携带者的证候规律及中医药治疗方案研究，2008ZX10005-008)，进行了HBV携带者的中医干预研究。项目以补肾中药(补肾清透、补肾健脾)治疗慢性HBV携带者52周，能明显抑制血清HBV DNA复制，其中HBV DNA较基线下降＞2 lg比例分别为19.37%、21.84%；治疗后HBV DNA＜10⁵ IU/mL比例分别为8.90%、13.22%，均明显优于对照组。治疗组52周时HBsAg较基线下降＞0.5 lg比例分别为27.23%、22.99%，均优于对照组^[16]。其中，459例慢性HBV携带者进行了肝穿刺活组织检查，Knodell HAI≥4分为35.95%，Ishak纤维化评分≥2分为39.87%。治疗96周后，136例患者完成了前后肝穿对照，中药干预组患者(Knodell HAI评分下降≥2分和Ishak纤维化评分下降≥1分)与对照组比较，差异有统计学意义，研究表明补肾法具有显著改善肝脏炎症活动和延缓纤维化进展的作用^[5, 17-19]。

在“十一五”研究成果基础上，项目组优化研究方案，开展了“十二五”(慢性HBV携带者中医综合干预方案研究，2012ZX10005-006)重大专项的研究，研究发现通过中医补肾疏肝解毒方、补肾健脾解毒方治疗慢性HBV携带者，HBV DNA定量水平在48周、96周时下降大于2 lg比率为15.29%、30.83%，HBV DNA定量水平≤10⁴ IU/mL比率分别为9.77%、18.05%；HBeAg血清学阴转率在48周、96周时分别为8.77%、16.29%，HBeAg转换率分别为8.02%、13.03%，均明显优于对照组^[20-22]。

在“十一五”“十二五”国家科技重大专项的研究基础上，童光东团队对患者基线及方案进一步优化，开展了“十三五”(慢性HBV携带者中医药治疗方案优化研究，2018ZX10725505-002)重大专项研究，在48周、96周时HBV DNA定量水平≤10⁴ IU/mL比率分别为11.49%、22.62%；HBeAg血清学阴转率分别为9.36%、18.39%；HBsAg定量水平下降2 lg比率分4.35%、9.52%。

HBeAg阳性慢性HBV感染者(慢性HBV携带状态)是否抗病毒一直存在争论。如果不治疗，随着年龄增加与高病毒载量，这些患者临床不良结局风险增加。本研究采用中医补肾法获得的疗效一定程度上解决了目前这类患者难以采用抗病毒治疗的困难。从“十一五”“十二五”“十三五”的临床研究显示：补肾配合疏肝或健脾法可以有效降低慢性HBV感染者HBV DNA定量，提高HBeAg的血清学转换，降低HBsAg定量，可以有效地延缓慢性HBV感染相关慢性肝炎、肝纤维化的发生率，进而减少远期肝硬化、甚至肝细胞癌发生率，从而降低病死率。

项目组研究发现：在治疗过程中ALT升高伴随HBsAg、HBeAg定量变化可以有效预测HBeAg清除^[20]，该研究结果阐明了干扰素治疗过程中反复ALT异常之后HBeAg清除，甚者是HBsAg清除的现象本质，对慢性HBV感染治疗效果具有预测价值。

4、补肾法治疗HBeAg阳性慢性HBV感染者(慢性HBV携带状态)机制研究

通过“十一五”“十二五”“十三五”国家科技重大专项研究证实了补肾法治疗HBV感染者的临床疗效，但对于其具体的疗效机制并不清楚。项目组通过多种途径对补肾法的疗效机制进行了探索研究。

项目组通过临床研究发现，补肾清透方和补肾健脾方可以抑制慢性HBV感染者HBV复制的作用，可能通过恢复特异性T淋巴细胞免疫功能而实现^[23-25]；慢性HBV感染者治疗组治疗后与治疗前比较，IL-2、TNF-α、IFN-γ明显升高，HBV DNA、IL-4、IL-10明显下降，说明补肾清透方能抑制HBV感染者HBeAg阳性患者HBV DNA复制，可提高机体的细胞免疫功能^[26]。补肾法对CHB患者树突状细胞、淋巴细胞亚群免疫调节细胞有积极影响，能明显降低HBV DNA载量，提高HBeAg阴转率，与改善患者的免疫功能状态，激发调动患者的T淋巴细胞免疫状态有关^[27]。补肾法可降低慢性HBV感染者血清HBV DNA及病毒标志物水平，是通过降低血清PD-1水平调节免疫，抑制HBV复制^[28]。

通过网络药理学分析，发现补肾健脾方包含槲皮素、山奈酚等188个活性成分，以及IL-6、血清Alb、TNF等57个潜在作用靶点，路富集分析显示补肾健脾方治疗CHB信号通路包括TNF信号通路、Toll样受体信号通路等；分子对接结果显示度值最高的10个核心活性成分与3个核心靶点(IL-6、Alb、TNF)结合良好。提示补肾健脾方含有的槲皮素和山奈酚等活性成分可能通过调节IL-6等靶点和TNF、Toll样受体等信号通路发挥治疗CHB的作用^[29]。综合各项研究发现，补肾法可以通过调节免疫治疗慢性HBV感染者，具体作用靶点可能是IL-6、TNF、Toll样受体等。

5、问题与讨论

慢性HBV感染者治疗的难点有以下几个方面^[30]。

首先，HBV在肝细胞核内和循环中长期存在，造成持续病毒血症状态，这在已知的人类病毒中很少见。临床研究一直认为ALT越高，提示机体对HBV的免疫应答越强烈，直接抗病毒效果越好，ALT正常只是一个表面现象，主要与机体的免疫状态有关，最近利用干扰素治疗低病毒载量HBeAg阴性HBV感染者的研究结果显示40%以上患者HBsAg消失^[31]；研究发现处于非活动的ALT正常慢性HBV感染者，其免疫功能更强^[32]。ALT正常，HBV不直接损害肝细胞，是机体没有出现一个重要的“媒介”——免疫病理。而直接抗病毒只是抑制HBV在胞浆中合成，没有改变免疫“媒介”作用，长期治疗可能导致耐药或机体的药物积蓄。

其次，在HBV感染者中占优势株病毒不在膜上表达HBcAg，难以介导免疫病理。只有当致病株(或者变异株)变异在膜表达HBcAg的前提下才导致机体对受感染肝细胞的清除，所以我们在感染者临床检测的血清HBV DNA仅代表病毒总体，并不反映致病株的数量。如何在强大的免疫压力下，让致病株占优势。如在“非活动HBsAg携带状态”Ⅰ型干扰素抗病毒治疗过程，伴随ALT升高，HBsAg消失比例增高，也提示这一点。

其三，HBV感染者尤其是儿童期，HBV特异性T淋巴细胞免疫在这一期比成人更多，但很少发生促炎反应，而成人期发生CHB是炎症性的疾病。这颠覆了早期HBV携带者治疗不应答是免疫耐受假说，为积极干预早期HBV携带提供了理论依据。在免疫耐受期HBV特异性T淋巴细胞有杀伤肝细胞痕迹，但如何改变免疫“隔离状态”，使HBV特异性T淋巴细胞能发挥作用，如释放更强的特异性干扰素等抗病毒因子，进入细胞膜发挥作用，以及阻断T淋巴细胞PD-1水平而发挥特异性T淋巴细胞作用，尚待进一步研究。

其四，大量中医药药理试验提示，截至目前，其抗HBV有一定的作用，但强度偏弱，不足以清除机体的HBV，试图通过中药或复方中药直接杀灭HBV在目前看来是不现实的。中医药在治疗慢性HBV感染者中发挥有效的作用，在免疫学上也提示具有提高机体固有免疫与获得性免疫的作用，但是临床疗效需要进一步证实。因而如何发挥中医在调节HBV肝微环境，打破先天反应的失败状态，如Ⅰ型干扰素低下或T淋巴细胞迁移失败等。如何通过中医理论创新与临床实践，寻找中医药复方多靶点的免疫调节作用，改善HBV肝微环境，仍有较长的路要走。

人类是HBV唯一宿主，病毒慢性化过程，是与机体共存共生的过程，从这一点上可以说，人类对HBV是终身耐受。在未能有效清除病毒模板与整合的片段，人类将长期与HBV共生。HBV慢性感染的是HBV自然史的早期阶段，HBV肝脏免疫微环境在发生过程中至关重要，其中的机理仍不明确。因而，长期以来对慢性HBV感染者与免疫耐受期的认识不足，且对慢性HBV感染者抗病毒治疗缺乏相应的循证学证据，其关键原因是无法改变HBV感染慢性化及其早期阶段的免疫“隔离状态”。目前《指南》中使用核苷类药物，扩大早期事件适应证，是否给患者带来更大的益处需要进一步观察。目前，经过对中医药治疗慢性HBV感染者长疗程研究，已初步解决了慢性HBV感染者无法辨证的问题^[33]，创新的补肾法及创立的有效方剂取得了一定的疗效，但其疗效机制尚不清晰，限制了推广应用。随着中医药的传承创新及其现代化，能够为中医药治疗慢性HBV感染者提供方案，有理由相信中医药治疗将发挥更大的作用。

参考文献:

邢宇锋, 韩志毅, 周大桥, 等. 补肾法治疗HBeAg阳性慢性HBV感染者临床及相关机制研究[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(6): 1267-1273.