从临床到科研｜重医附一院优秀科研案例：人工心脏瓣膜置换术后围产期抗凝方案的制定
2023-09-11 网络 网络 发表于上海
本案例为2022年第五届UpToDate临床顾问临床思维案例大赛优秀科研案例《PHV置换术后围产期抗凝方案的制定——基于UpToDate的临床研究》，作者是重庆医科大学附属第一医院产科主治医师蒋伟。
案例简介 本案例为2022年第五届UpToDate临床顾问临床思维案例大赛优秀科研案例《PHV置换术后围产期抗凝方案的制定——基于UpToDate的临床研究》，作者是重庆医科大学附属第一医院产科主治医师蒋伟。 人工心脏瓣膜(PHV)置换术后围产期抗凝方案面临着抗凝与胎儿安全之间的矛盾，作者对这一临床实践中所面临的重大挑战，将临床问题转化为科研选题。其中，利用循证医学知识库UpToDate临床顾问进行专题检索，对围产期人工心脏瓣膜抗血栓治疗方案进行了临床科研设计。 该案例贴近临床需求，思维过程清晰，充分利用了UpToDate前沿、全面的临床信息，展现了其在科研选题和文献提示等方面的价值。 专家点评 “通过一个临床问题向研究问题的转化，对研究方法进行了详细展现，其中贯穿UpToDate临床顾问的应用作用和阐述，有较好的教学意义。” ——复旦大学临床医学院 陈世耀 “方案仅是重复国际指南工作，且样本量小；但条理清晰、结合紧密。” ——北京大学第一医院 赵鸿 “作者利用UpToDate作为专题检索工具，针对围产期人工心脏瓣膜抗血栓治疗方案完成了临床科研设计，对于专题检索部分介绍详细全面，展示了很好的临床文献价值，并基于文献检索提出了抗血栓治疗方案，希望通过RCT研究进一步验证该治疗方案的价值，思路比较清晰。但从研究方案制定角度略微简单了一些，例如研究假设是什么？研究样本量计算方法？研究对象的入排标准？研究的可行性？” ——北京协和医院 刘继海 “该作品聚焦心脏瓣膜置换术后妊娠期抗凝这一主题，充分运用了UpToDate循证资源，并根据目前尚有争议的治疗方案提出了自己的科研计划。有一定的临床意义及科研价值。” ——浙江大学医学院附属邵逸夫医院 王筝扬 “‘PHV置换术后围产期抗凝方案’确实面临必须抗凝与胎儿安全的矛盾，但在明确孕早、中、晚采用序贯抗凝比较有优势时，作者的研究设计方案却没有体现序贯治疗，而是简化为‘单用VKA组，与 VKA+小剂量阿司匹林组进行比较’，是否有伦理学风险？此外，RCT设计尚有许多需要完善的内容，如研究假设、样本量估算等。” ——首都医科大学附属北京儿童医院 彭晓霞 “该案例使用UpToDate获取了当前领域研究前言和gap，但未展示详细的研究方案和成果，以及成果水平等。” ——广西医科大学第一附属医院 黄锋 “通过UpToDate循证医学工具引证、选择围产期抗凝药物，并开展贯序治疗设计，增强了该项临床科研项目实施的可靠性和把握性，有效地降低了临床科研的风险。” ——开滦总医院 高景利 “能够充分采用UpToDate进行临床问题检索、指引选题，但新颖性稍欠缺。” ——重庆医科大学附属第一医院 肖飞 “本案例是基于UpToDate启发所做的临床科研选题，在临床工作中具有较强的实用性。以往虽有较多关于此课题的研究报道，但再进一步的病例观察和研究仍是必要的补充。” ——太原市妇幼保健院 郑艳梅 案例展示 背景介绍 随着心脏外科技术提升，人工心脏瓣膜（prosthetic heart valve, PHV）置换术使得罹患心脏瓣膜疾病的育龄期女性可以妊娠。 机械瓣膜最常见也是严重的并发症就是血栓的形成，可引起机体血栓栓塞和瓣膜梗阻，危及生命！ 如何管理PHV置换术后妊娠期抗凝问题，以最大限度改善妊娠结局，是临床实践中所面临的重大挑战！2 临床面临挑战 妊娠期抗凝药物选择 目前国内外使用最多的抗凝药物有维生素K拮抗剂(VKA，如华法林)、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、阿司匹林、口服抗凝剂。 华法林具有口服给药方便、妊娠期血栓形成风险低的优点，但其可通过胎盘屏障，对胚胎的致畸作用与剂量相关，肝素类抗凝药物不通过胎盘屏障，对胎儿无明显影响，但皮下注射给药方式繁琐，预防母亲发生瓣膜血栓的作用较弱。 国内外妊娠期抗凝治疗方案指南 对于PHV置换术后的患者，2014年AHA/ACC(美国心脏学会/美国心脏病协会)和2018年ESC (欧洲心脏病学会) 以及2016年国内指南存在较大争议。 运用UpToDate 在UpToDate中搜索“妊娠人工心脏瓣膜” ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ 如何选择抗凝药物 从UpToDate检索到的资料中可以得知： 植入机械瓣的妊娠女性长期抗凝治疗的主要药物为维生素K拮抗剂(VKA，如华法林)和低分子肝素(LMWH)。 在没有LMWH(或没有条件行抗Ⅹa监测)且患者拒绝使用VKA时，普通肝素(UFH)仅作为最后选择。 确定了抗凝药物，继续寻找治疗方案▼ 序贯治疗兼顾了对母体及胎儿的影响 ▼运用UpToDate提出方案▼ 什么是序贯治疗？ 根据不同孕周，选择的抗凝药物亦不同。 抗凝药物在整个孕期及分娩后，需要进行调整更换。 图源：UpToDate 早孕： 基线华法林≤5mg/d继续使用华法林 基线华法林≥5mg/d换用低分子肝素 中孕-晚孕（36周）：华法林 + 小剂量阿司匹林 围分娩期：低分子肝素→普通肝素 产后：低分子肝素→华法林（产后5-7天）+小剂量阿司匹林 UpToDate关于围产期人工心脏瓣膜抗血栓治疗方案： 如何制定妊娠期抗凝治疗方案 综合考虑各种抗凝药的母体风险和胎儿风险后，序贯治疗是目前较推荐的方案之一。 制定方案 早孕 华法林对胎儿胚胎病和胎儿丢失的剂量依赖效应，华法林≤5mg/d比＞5mg/d的胎儿并发症发生率更低，且替换药物可能导致INR波动，容易造成孕妇血栓栓塞事件的发生，故我科方案推荐早孕期使用华法林≤5mg/d孕妇，继续使用华法林，若华法林＞5mg/d，则建议替换成低分子肝素。 中孕-晚孕 UpToDate及2014年AHA/ACC指南均建议使用VKA同时口服小剂量阿司匹林（75-100mg/d），但UpToDate也指出：对于植入机械瓣的妊娠女性，目前缺乏抗凝治疗基础上加用阿司匹林的疗效和安全性数据，与单用抗凝治疗相比，小剂量阿司匹林联合华法林可降低死亡风险和血栓栓塞风险，但会增加大出血风险。 考虑到上述问题及晚孕期需要急诊终止妊娠的可能性，故我科方案推荐单用VKA抗凝至36周。双胎则将停药时间前移至35周。 围分娩期 均已经过渡到低分子肝素，最后一剂LMWH应在计划引产或剖宫产24小时前给予，这有利于区域麻醉/镇痛的应用，并将分娩时出血风险降至最低。 产后 UpToDate建议产后4-6h，若无出血并发症，即开始抗凝，但我科考虑到产后出血最常发生在产后24h，过早的抗凝可能导致难以控制的出血，故我科采取国内指南建议：分娩后24h后若子宫收缩好、阴道流血不多，可恢复抗凝治疗。在术后最初数天应同时使用华法林及低分子肝素并监测INR，华法林起效后停用低分子肝素。 我科关于围产期人工心脏瓣膜抗血栓治疗方案： 科研方案 查阅文献，了解研究背景 从国内外指南及UpToDate可得知，目前对于中孕-晚孕期在抗凝（VKA）的基础上是否使用小剂量阿司匹林存在分歧，且UpToDate引用文献样本量较少（13例）或非妊娠状态数据，证据等级较有限，故本研究设计题目为“机械性心脏瓣膜置换术后围产期最佳抗凝治疗方案的疗效和安全性评价”。 研究对象的选取 ①201x年-202x年在重庆医科大学附属第一医院产科产检及分娩的的机械性心脏瓣膜的孕妇（共计100例）。 ② 入组孕周为12周-36周。 ③ 要求孕妇无其他严重内外科并发症。 研究对象两组 （采用随机数法） ① 单用VKA组 ② VKA+小剂量阿司匹林组 主要观察指标 ① 母体结局：母体死亡、人工瓣膜衰竭（心力衰竭、心律失常或再次手术）、全身血栓栓塞（中风或短暂性缺血发作）、产时/产后出血发生率。 ② 胎儿结局：自然流产、胎儿死亡和结构缺陷/异常等。 数据分析 结论 通过统计学分析，充分评估机械性心脏瓣膜孕妇抗凝治疗基础上加用阿司匹林的疗效和安全性，以期指导临床实践。
注：本案例内容来自医生参赛投稿，仅作临床经验及思路分享交流之用，不能作为临床诊疗依据。文中图片均为投稿者提供，图片素材及字体仅作为作品整体效果示例展示，禁止商用。
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