医改，请听听一线医生的声音

与普遍的“看病贵看病难”印象相反，中国医疗是全世界主要国家里面最优质，最便利，最廉价的。中国老百姓享受的，是远远超越中国国力所允许的高水平医疗服务和保障。其背后，是一线医生长时间高强度的劳动和低到匪夷所思的薪资待遇和医疗服务价格。一线医生，是现有医疗体制下付出最多，回报最少，待遇最不公平的群体。

最近，接连不断的医疗暴力事件，再次将医患关系推到了风头浪尖。而医疗体制改革，也再次成为公众关注的焦点。社会各界纷纷为医改献计献策，提出了很多看似有理的解决方案。然而奇怪的是，作为医疗体系中最最重要一环的临床一线医生的声音，却几乎完全听不到。这是令人匪夷所思的事情。一线医生，是对目前医疗体系的种种问题感受最深刻的认识最清楚的群体，他们每天都在面对患者，医疗体制改革的每一条措施的效果他们都感受最深。这个群体缺席医疗政策的决策，是极其不正常的事情。

应王志安之约，我参加了某电视台的关于医患关系的一个访谈节目，参与的有政府官员，医疗界领导，医疗界专家，社会知名人士和普通群众。在这个节目里面，我是唯一的一个一线医生，而我能获得这个机会，与我的微博小有名气和王志安的推荐有很大关系。否则，这个节目几乎不可能给一个普通一线医生发言的机会。

访谈一开始就完全偏离了原有的计划，最后演变成了我一个人和现场所有人的激辩。而在这一刻，我终于意识到，我们的民众和政府干部，对医疗现状的认识，竟然和我们这些整天在一线忙碌的医生有如此巨大的差别。在节目的最后，我用一句话做了总结：你们全部的观点，我都不同意。

目前，无论民众还是政府，对医疗体制的现状都存在极为严重的错误判断，这种错误判断，直接影响了医疗决策，导致很多的医改政策，最终南辕北辙，越改越错。

最普遍流行的错误观点是：中国看病难，看病贵。中国医院的公益性没有得到体现，医生靠卖药挣钱。治疗过程中以经济利益为导向，乱开大处方大检查。

首先说一下看病贵。我到现在都不知道这个结论是时什么时候得出来的，更不知道其依据是什么，但这却成了中国官员和百姓的共识，也确实是一些低收入群体的主观感受。在节目中，一个大妈不断的反复的强调：我一个月就挣一千块钱，看病就是贵就是贵就是贵。但问题是，要客观评价中国医疗费用的高低，不能单纯以社会低收入人群的感受作为依据，对大妈来说，全聚德烤鸭一样太贵，但市场的评价却未必如此。

说到医疗保障，很多人言必称欧美如何如何，事实上，这种比较极其的不合理。中国目前的人均GDP是美国的不到八分之一。拿美国的医疗保障水平来要求中国，就如同一个刚刚温饱的家庭，非要以富豪的标准过日子一样，是件很可笑的事情。但是既然很多人喜欢比，那么我们不妨比较一下中美医疗费用的价格。

在美国，预约挂号的费用，一般为120美金左右，无需挂号的急诊，问诊费用一般为450-600美金，急症加救护车加消防车，7000美金到12000美金不等。美国阑尾炎手术的费用，约26000美金。美国生一个孩子的成本，包括产前检查，生产机婴儿护理，平均52000美金，而美国一次心脏支架手术的费用，可达50000美金以上。2010年美国全年医疗总支出到了2.6万亿美元，平均每人8402美元。

完全不需要罗列出中国对应的数字，即使考虑到两国经济水平的差异，即使考虑到八倍于中国的人均GDP。中国医疗服务的收费也大大低于美国，仅相当于对方的几分之一，十几分之一，甚至几十分之一。而且，这是在包括了一直被公众和媒体诟病的药费和检查费后的差距。

那么，中国看病难不难呢？在节目的现场，一位男嘉宾大吐苦水，他去当地某三甲医院就诊，早上七点多去排号，到最后取完药物，已经接近12点。他斩钉截铁的认为：中国看病很难。而找优秀的专家看病，更难。

如果他的抱怨被英国人或者美国人乃至香港人听见，估计会一头撞死。因为他这个看病速度，在全世界都算最快的了。在美国，走保险的话，公立医院的挂号预约一般都要一周左右。而检查往往要约到几个月之后。在加拿大，一次胃镜检查约到一年以后绝不是笑话。作家六六曾讲过一个故事，她的一个朋友在美国发现乳腺肿块，怀疑乳腺癌，需要做钼靶检查，当地医院给预约到了3个月之后。如果真的是恶性肿瘤，这个时间足以发展到晚期。如果想快，有两个选择，一个是去收费高昂的私立医院，一个是坐飞机回中国，加上往返机票都比美国便宜。

而我们国内的三甲医院，虽然免不了要排队，但基本都能做到当天就诊，当天检查，当天或两三天出结果。如果国内最高级的医院这样的服务水平叫看病难，那敢问什么才算容易？

一个每年一大半时间在国外的朋友这样评价：在全世界主要国家中，中国的医疗服务是最廉价，最优质，最便宜的。

包括钟南山院士在内的很多人认为：中国公立医院没有体现出公益性。我简直无语。

敢问，怎么才算公益？一个黑市上能值几千块的国内最优秀的专家的挂号费只有十几块钱几十块钱，这还不叫公益？一次心脏内注射只有6块钱，这还不叫公益？一次皮试5毛钱，一次静脉注射1块钱，一次抢救12块钱，这还不叫公益？

如果这还不算公益，请告诉我怎么才算公益？？？！！！

有位大妈义正词严的指责医生：你们看大处方，做大检查，病人一到医院就从头到脚扫一遍CT核磁，推高了医疗费用。其实，和中国绝大部分坚信并宣扬这种说法的人一样，这种事情大妈并没有亲自经历，是无数的媒体一遍遍向她灌输了这种医院很黑医生很坏的幻觉。

我无奈的告诉她：中国去年的数据，三甲医院的门诊次均费用只有253.2元，而二级医院只有166.4元。也就是说，在中国最好的医院就诊，挂号费检查费药费治疗费手术费全部加起来，仅仅40美元，不足美国医生非预约挂号费的1/10。医疗是一个严谨的行业，无论检查还是药物，都有明确的指证和规范，医生所拥有的弹性空间，其实很低很低。

很多人心目中，医疗应该是这样的：花几块钱，挂个最好的专家号，完全不用等待就见到医生，对方耐心细致的服务，不用检查，开十几块钱的药物，回家吃了就立马痊愈。以这种标准来衡量，中国当然看病难看病贵。

与绝大部分人认为的相反，中国的医疗服务水平绝不落后，中国事实上给国民提供了远超于中国国力的医疗保障。既然国力无法承担这种保障，那只好强行压医生的劳动报酬和服务价格，强迫医生长时间高强度的劳动，来维持这种医疗体制的运转。

极低的医疗服务价格完全扭曲了正常的供求关系，彻底破坏了市场的调节能力。既然协和医院的挂号费和社区差不了两块钱，那我为什么不去协和呢？其结果就是患者大量的涌向大医院，一方面，协和医生面对汹涌的患者人潮高强度运转，身心疲惫苦不堪言。另一方面，本该成为医疗保障主体的社区医院门可罗雀无人问津。而这种局面，又阻碍了社区水平的提高和规模的发展，形成恶性循环。2012年，全北京总诊疗1.92亿人次，其中社区中心仅完成21.3%，而三级医院承担了42.1%。在英国，90%的患者由全科医生首诊，其中又有90%由全科医生完成治疗，无需转诊。

正因为中国大型三甲医院的服务太优质太廉价太便宜了，所以大量患者向三级医院的集中，导致了一线医生工作时间和强度的增加，同时无可避免的导致了就医体验的下降。医生留给每个患者的处理时间只有3分钟，这意味着医生必须不时打断患者的陈述，大大增加了医患之间擦枪走火的机会。同时，庞大的病患数量，也使得三甲医院遭遇地痞流氓无赖，导致恶性伤医事件的可能性。中国患者大部分是善良的和通情达理的，但是庞大的患者基数，导致了三甲医院必然成为暴力事件的高发地。目前很多大医院的门诊量都在百万以上，这几乎是一个小国家的人口数量，即使里面有万分之一十万分之一的流氓败类和人渣，也足以令医院苦不堪言。而维稳心态下执法的软弱，法制的败坏，助长了这些人的气焰，将严重的违法犯罪混同与普通的医患纠纷，柔性执法，甚至执法枉法。导致对医院的暴力攻击日甚一日，得不到有效的遏制。

与很多人认为的相反：中国大型三甲医院的管理不仅不差，甚至可以用卓越来形容。在一个被如此扭曲的环境下，中国大型三甲医不仅为大量患者提供了远超中国国力的廉价优质而且便利的服务，以最低的成本支撑着中国医疗体制运行，还能同时做到自我积累和发展，这种管理如果还能说差，那好的管理应该是什么样子的？

很多人说中国公立医院服务差，但是敢问：医疗服务的核心是什么？低廉的价格、规范高效的服务，这难道不是医疗服务中最核心最主要的东西？把这些最重要的服务排除掉，大谈什么人文关怀，认为医生必须和患者长时间聊天沟通嘘寒问暖才是医疗服务的核心，岂非本末倒置！而且，要求大型公立医院在廉价优质高效便利基础上再向患者提供这种嘘寒问暖无微不至的服务，对中国这种发展中国家来说，是不是太奢侈了？

有句话叫用脚投票。大型公立医院的服务总体评价如何，看看那熙熙攘攘的人群就知道。

如上所述，中国的公立医院，中国的一线医生，是整个医疗体制改革里面做出的付出最多，回报最少，待遇最不公平，受到的诬蔑和委屈最多的群体。而这也对中国医疗的持续发展造成了严重的威胁。

高强度的工作，低廉的薪资，没有安全感的环境，医疗群体士气低落，人心浮动。这一方面导致大量优秀学生不愿意学医，另一个方面导致了医务人员的大量流失，同时也严重降低了医疗行业道德水平。其中比较突出的是儿科和急诊。目前，中国注册儿科医生仅6万人，缺口达到20万，更严重的是人员流失极其严重，很多大医院儿科招聘甚至遭遇零报名。如果这种现象不尽快改变，中国医疗体系的崩溃是早晚的事情。

作为一个一线医生，我希望政府在制定政策的时候：

1.通过经济杠杆和政策约束，将大量常见病多发病患者调节到社区医院，目前三甲医院接诊的患者中，至少有90%以上无需动用三甲级别的医疗力量，将这些患者调节到基层社区，可以大大降低三级医院医生的压力。

2.在财政投入上，不再盲目扩大医疗保障水平，将部分资金拿出来直接补偿医生的收入，让医生可以合法体面的过上与自身贡献相称的生活，

3.将严重暴力犯罪与一般医疗纠纷区分开来，严格执法，恢复医疗场所医疗秩序，保障医务人员安全。

若非如此，不仅中国医改绝不可能成功，中国目前医疗体系的崩溃，也不会太遥远。