Eur J Heart Fail：为心力衰竭患者量身定制药物的一步

研究背景：

心力衰竭（HF）是心血管疾病导致的发病率和死亡率最高的原因。尽管已经批准了新的药物治疗方案，并且已经确立了药物和非药物治疗方案，但在HF患者的临床结果方面仍有改进的空间，并且可能通过最佳的医疗治疗、改善用药依从性和改善医疗护理来实现。导致指南推荐的药物治疗（GDMT）难以实施的一个障碍是患者对药物的耐受性，与低血压、心动过缓、肾功能受损或高钾血症有关。从某种意义上讲，患者分层可能有助于确定哪些患者可以从特定的药物治疗中获益，或者可能因此而遭受损害。

研究方法及结果：

Musella等人使用2013年-2021年的瑞典HF注册数据调查了收缩分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者的临床特征，并与治疗和预后进行了关联研究。分析了总共47,241例HFrEF患者的数据，其中中位年龄为74岁，女性占29%。高血压、2型糖尿病和缺血性心脏病的患病率分别为52%、17%和55%。使用RAAS抑制剂、矿物质皮质激素受体拮抗剂（MRA）和β受体阻滞剂的比例分别为91%、45%和93%。

通过组合估算的肾小球滤过率（eGFR）、收缩压（sBP）、心率、房颤（AF）的存在与高钾血症的存在等五个不同层次，共生成了108个患者特征。其中，占人口的70.5%的九个最常见的特征，eGFR > 30 ml/min/1.73 m2，sBP 90-140 mmHg，无高钾血症。在eGFR < 60 ml/min/1.73 m2的特征中，RAASi/ANGⅡ受体-内肽酶抑制剂（ARNI）的使用率最低，而在eGFR为30-60 ml/min/1.73 m2的特征中，MRA的使用率最低。RAASi/ARNI、MRA和β受体阻滞剂在eGFR为30-60 ml/min/1.73 m2的特征中，RAASi/ARNI、MRA和β受体阻滞剂的联合使用率最低。eGFR为30-60 ml/min/1.73 m2的患者心血管死亡/首次心力衰竭住院的风险最高，且伴有房颤。

对于HFrEF患者来说，实施GDMT至关重要。然而，需要考虑到治疗的潜在不良影响。在考虑不良反应时，年龄可能是影响医生是否启动、调节或停止对患者进行药物治疗的重要因素。因此，这项研究的局限之一是没有考虑年龄在分析中。其次，一次性的测量存在局限性，因为血压、心率、血钾水平和eGFR可能在每个患者的临床过程中有所变化，这可能会影响医生的处方意图。

最后，尚未调查特定患者特征（即九个最常见的特征）与临床结果之间的关联。因此，我们缺乏关于每个临床特征的结果、GDMT的益处以及在每个特定群体中的益处与风险之比的数据。我们认识到，这项研究是为HF患者实施个体化医学的第一步，还需要进一步的步骤来实现该目标。

鉴于Musella的研究是在高收入国家进行的，因此其结果不能推广到全球范围内的HF患者群体，特别是来自中低收入国家的患者。最近，全球充血性心力衰竭（G-CHF）研究利用来自40个国家（17个高收入国家、19个中等收入国家和4个低收入国家）和五大洲的逾23,000名HF研究参与者的数据进行了报告。研究参与者的平均年龄为63.1岁，其中39.2%为女性。HF最常见的原因是缺血性心脏病（37.8%），其次是高血压（20.0%）、特发性心脏病（15.1%）和瓣膜性心脏病（8.8%）。Musella的患者分层方法结合全球登记处的数据，例如G-CHF研究，将最终为全球和地区的治疗策略提供信息以改善全球范围内HF患者的个体水平预后。

未来展望

机器学习和人工智能的发展将使个体化医学在各个医学领域得以实施，其中治疗效果的预测、不良反应的可能性以及其净益将提前向医生提供信息，从而使他们能够为每个患者选择最佳的治疗方案。虽然我们对这种技术基础的预测模型的出现和利用模型对HF患者的潜在益处充满期待，但我们必须牢记，医生和其他医疗人员对于通过引导患者遵循健康饮食（包括限制盐摄入）、进行体育锻炼、保持适当的睡眠卫生、保持健康的体重以及使用其他自我管理工具等方法，对这些患者进行一级和二级预防心血管事件至关重要，这些方法都是改善心血管健康的建议。

当代循证医学与基于高度发展的信息技术的患者分层相结合，可能会引领医疗保健的变革，并且真正个体化的定制医学可能会成为全球范围内的主流公共卫生政策。

参考文献：

Naito R, Kasai T. One step towards tailor-made medicine for patients with heart failure. Eur J Heart Fail. 2023 Jun 21. doi: 10.1002/ejhf.2941. Epub ahead of print. PMID: 37344989.