患者女，62岁，发热伴腹痛3周，为何？
2018-07-03 佚名 “华亭论镜”公众号
患者，女性，62岁，因“发热伴腹痛3周”入院，患者三周前无明显诱因下出现全腹部绞痛，持续性，较剧烈，伴有发热最高体温41℃。当地医院就诊后发热腹痛无好转。
患者，女性，62岁，因“发热伴腹痛3周”入院，患者三周前无明显诱因下出现全腹部绞痛，持续性，较剧烈，伴有发热最高体温41℃。当地医院就诊后发热腹痛无好转。
因患者有布加式综合征，7年前曾行肝静脉支架置入术，当地医院建议她去放支架的医院检查支架情况。患者又就诊于当年行支架手术的某三级医院，行腹部CT结果显示：肝静脉术后改变，肝硬化改变，脾肿大，侧支循环行成，L3-4水平椎旁静脉内血栓行程，盆腔及左侧腹股沟淋巴结稍大，因持续高热外院行血培养查到过大肠埃希菌，根据药敏行美罗培南治疗。
外院检查
血常规：WBC 2.8*10^9/L
HGB 79g/L
PLT 95*10^9/L
PT 15.9s
PCT 5.85ng/ml(最高18ng/ml)
CRP 61mg/L
生化：总胆红素 29.8umol/L
直接胆红素 20.5umol/L
AKP 138U/L
GGT 119U/L
手术医院考虑此次发热和腹痛与血栓及支架关系不大，建议转上海三级医院进一步诊治。患者又抱着一丝希望来到我们医院。
来院后，仔细询问病史和查体，发现患者腹痛主要是右下腹压痛最明显，但是无肌紧张，无反跳痛，右中腹部也有压痛，余腹部压痛不明显。来院当天体温升到39.8°C。根据患者之前的报告考虑脓毒血症，立即给以泰能抗感染。行上下腹部CT+CTA检查。报告回复：肝硬化，肝中静脉-下腔静脉支架术后，门脉高压，脾大，脾脏低密度灶，双肾多发囊肿。双侧髂动脉硬化，左侧腹股沟多发淋巴结显影。脾动脉增粗迂曲伴多个瘤样突起，门脉高压，门静脉及其属支增粗迂曲，侧枝循环开放，食管胃底静脉、脐静脉、腹壁静脉及腹膜后静脉曲张。右下腹部超声：未见异常。
入院后检查
血常规：WBC 2.78*10^9/L，N 87.4%
HGB 69g/L
PLT 69*10^9/L
血沉 52MM/H
PCT 0.477ng/ml
CRP 54.1mg/L
生化：总胆红素 18.4umol/L
直接胆红素 6.7umol/L
AKP 185U/L
GGT 72.5U/L
ALT 16.1U/L
AST 14.7U/L
患者右下腹痛伴高热，感染性疾病？炎症性肠病？盆腔脏器病变？CT未提示明确感染病灶，阴超也未见异常，考虑到患者右下腹最痛，会不会阑尾炎导致的腹痛发烧，请普外科主任会诊，查体及仔细阅片后觉得阑尾炎依据不足，建议继续泰能抗感染，行肠镜检查观察肠道情况。肠镜检查未发现阑尾及回盲部有异常，余结肠也未见明显异常。
患者仍反复发热，热峰最高接近40°C，腹痛持续不缓解，再次询问病史，患者诉既往左下肢有过皮肤感染病史，消炎后可好转，查体左下肢皮肤大片皮肤脱屑，局部皮损，无红肿溃破，皮温略高，张力不高，血运可。
我院血培养阴性，胸部CT提示：肺气肿，慢性支气管炎，Tspot：阴性。真菌D-葡聚糖：145.2pg/ml。
多学科讨论
患者反复发热腹痛，抗生素泰能效果不明显，考虑多学科MDT讨论。
ICU：再次查血、尿、粪培养及特殊感染检查，考虑有左下肢皮肤感染病史，抗生素使用两周以上真菌试验阳性可尝试多联抗感染治疗，覆盖革兰阳性菌、阴性菌及真菌。
血管外科：目前没有血管外科干预指征建议，双下肢有无下肢血栓性疾病。后查双下肢静脉彩超未见明显异常。
综合各科意见，我们选用罗氏芬+替考拉宁+伊曲康唑抗感染治疗。患者体温峰值有所下降，但仍有发热，且腹痛持续存在，仍以右下腹最甚。
患者目前已经发病接近一个月时间，症状完全没有缓解，除了一次血培养阳性，后续所查的各种培养未再有阳性报告，所有检查目前没有能够解释病情的原因。怎么办？后面再从哪里下手？怎么样才能揪处幕后的元凶，一般来说症状最痛的地方最有可能是病变的地方，而且家属也能够理解手术风险，我们决定周四行腹腔镜下探查术。
腹腔探查结果阴性
终于等到了周四，腹腔探查结果也很快出来了，阴性，未发现病灶。唉，又重新回到了起点，还是没有新的线索。但是术后患者单用罗氏芬抗感染体温却恢复了正常，腹痛仍有，再仔细询问腹痛情况，患者诉有时候腰部疼痛伴有右下肢疼痛，患者会不会有腰椎的问题，或者其他软组织感染情况。于是给患者预约了腰椎MRI及PETCT检查。
图1 磁共振结果
图2 PETCT图像
腰椎MRI平扫：腰椎退行性病变，L3/4椎间盘炎伴椎体骨质吸收，椎旁软组织增厚，椎间盘炎或结核所致，双侧腰大肌肌萎缩伴信号异常，L4/5椎间盘突出，终丝脂肪沉积。
PET-CT：L3/4椎间盘肿胀伴邻近椎体骨质破坏，葡萄糖代谢增高，考虑感染性病变可能性大。C4/C5左侧关节突关节葡萄糖代谢轻度增高，考虑退行性变伴炎症，脊柱退行性变，双侧腰大肌稍萎缩。肝硬化，门脉高压伴侧枝循环开放，脾脏增大，脾脏内稍低密度结节，考虑良性可能性大。胆囊炎，双肾多发稍高密度囊肿，腹腔少量积液。大网膜、肠系膜水中。做腹股沟淋巴结稍增大。腹壁及双大腿上段皮下普遍水肿。双肺上叶斑片影，考虑炎症，双肺多发小结节。原来幕后的元凶是腰椎间盘感染，脓毒血症（大肠埃希菌）。患者目前体温平稳一周余，PCT也降至正常范围，考虑血里的细菌已经控制住。
患者家属要求回当地继续观察治疗，拒绝进一步穿刺检查。我们建议患者出院后卧床休息，适当活动四肢。
患者腰椎感染性疾病考虑
化脓性脊柱炎：此类患者多伴有肝硬化、糖尿病、慢性肾功能衰竭的病史，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，也可见其他细菌感染，患者有血培养阳性，抗生素使用一段时间后，症状还是有好转。
腰椎结核：患者没有明确的结核接触史，没有肺部结核的依据，根据影像学腰椎结核也不能除外，虽然Tspot阴性，但由于患者三系降低，外周淋巴细胞计数少，检验科认为不排除假阴性。患者若后续再次发热，结核不能除外。可进行进一步穿刺检查或诊断性抗结核治疗。
患者发热腹痛起病，血培养阳性，感染灶在哪里是一直困惑我们的地方，最初的关注点集中在腹腔，因为病人主诉一直强调右下腹部最痛，其实还是可以考虑周围病变引起的牵涉痛和放射痛。
这病例给予我们的思考
1. 家属的积极配合，患者辗转求医，到我们医院来已经是看病的第三所医院了，很多检查不仅要重复做，而且面临前半病程的检查阴性，治疗效果不好，也一直积极配合医生治疗，使得后续的检查能够得以顺利进行，最终查明原因。在与疾病抗衡的天平中，家属能始终如一和医生站在一个立场无疑增加了对抗疾病的砝码，也使医生在寻求病因的过程中更加的专注和坚持。
2. 最后还是仔细询问病史，仔细查体，不遗漏任何的临床细节，任何细节的刨根追底都可能挖出幕后的元凶。
3. 肝硬化病人的外周血白细胞总数降低，在Tspot的检测中可由于淋巴细胞计数降低引起假阴性。
本文作者表示，病人虽然后续回当地治疗，我们还是会跟踪随访的，如果一年后有新的随访结果，我们也会再次追踪报道。
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