都找医保“要钱” 医保也诉诉苦

医疗在诉苦，医保亦然。

11月21日，中国社科院公共政策研究中心承办的“互联网医疗新纪元：价值探寻与生态重构”论坛在京召开，国家人社部医保司受邀发表演讲。“今天邀请我们过来，应该是想让我们提供一些帮助，但我得说说我们的苦衷。”国家人社部医保司医保管理处处长黄心宇打趣道，医疗服务模式的创新，只有为医保基金与参保人带来益处，才能获得医保的支持。

“的确，医疗领域的各个方面都希望能够获得医保支持，但医保基金压力也是现实存在的。”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，新兴医疗服务模式的探索，可能更需要来自商保以及江苏、浙江等医保基金结余较多的省份支持。

当他听完黄心宇的诉苦之后解释道，基本医保一般会跟在商保后面，待商保探索成功后，基本医保再行跟进，“因为作为营利性机构，商保可能更看重在探索有风险的模式之后能够获得利益，而基本医保并不具备这个导向。”

医保部门五宗“苦”

“今天的会议主题是互联网医疗，邀请我们医保部门过来，应该是想让我们提供一些帮助。”黄心宇笑着说，但医保部门确实也有自己要面对的压力与许多不得不说的苦衷。

一苦：开源与节流如何平衡。医保基金能够做得更多的是开源与节流，而医保部门面临的困难是，由于财政没有足够的支撑能力，以及企业承担人力成本的能力减弱等原因，开源已经越来越困难，必须在节流上多下一些功夫。

二苦：各地对于医保基金的支撑能力差异较大。虽然说现在的医保基金仍有结余，但全国40%的基金结存只集中在广东、山东、江苏和浙江四个省份，很多中西部地区的基金已经出现赤字。

三苦：医保要花钱的地方还很多，例如，保障待遇还需要进一步提升等。大病、门诊、康复与护理都需要钱，但就目前而言，中国的经济水平决定了基本医保只能保障疾病治疗。“有些人说医保为什么不投在预防上呢？”黄心宇解释道，医保需要花钱的地方确实很多，“并不是我们守着金山银山不给百姓花。”

四苦：服务便利性需要医保部门投入更多的钱做很多工作，例如直接结算、异地就医结算、居家疗养护理等。各类人群的倾向性诉求不同，在医保体系中，医保部门希望人人平等，但现在有些特殊人群提出，老年人、儿童、残疾人与精神障碍患者等人群，确实需要医保给予倾斜。

五苦：产业希望医保能够给予支持。例如，创新药的发展、器械的发展、远程医疗的发展、互联网医疗的发展等，都希望能够获得医保的支持。“但是，从我们的角度讲，医保基金不是产业支持基金，我们是希望创新的结果能够给医保带来好处。”黄心宇说，如果确实对医保基金与参保人有好处，医保部门购买服务“一点问题都没有”。

医保基金为何面临压力？

医保基金之所以难以支持医疗服务模式的创新，重要原因就是医保基金结余确实已经不足。“现在从全国看，医保基金总体上尚有结余，但同时风险也不可忽视。”黄心宇介绍，医保基金的结存率在逐年减少，原因也是多方面的。

不可忽视的两个原因在于，自然条件因素的客观存在和医保政策的最新变化。黄心宇称，自然条件方面，人口老龄化与医疗技术进步导致医疗费用增加；医保政策方面，保障范围扩大与保障力度提高导致医保费用增长。

当然，对医保基金影响最大的还是医疗费用的增加。“这个是现在压在我们身上的大石头。”黄心宇无奈地谈到，一方面是药品费用和检查耗材费用的快速增长。近年来，国家推行药品零差率等政策，目的是为了降低药品费用，但是效果并不十分理想。据悉，2013年，药品费用净增16%，与之相对的是检查费用净增38.5%，耗材费用净增32%。“对于医保而言，许多政策的效果并不那么明显。”

第二方面体现在医疗服务价格调整带来的医保费用增长。“现在业界普遍认为医疗服务价格低，便想出许多所谓腾笼换鸟的措施，其出发点是没有问题的。”但黄心宇认为，整个医疗服务价格的调整需要一个完整的规划，要在现有总盘子不变的情况下进行调整，否则就会带来医保基金的浪费。

第三个表现是费用在进一步向大医院集中。据黄心宇介绍，与2009年新医改初期相比，近些年医院床位增加大约30万张，其中60%在三级医院。体现在医保方面，2013年比2012年新增的医保费用中80%用于了三级医院，现在的三级医院住院总人次占50%左右，但医保费用却是70%左右。“有人说医保可以拉大支付比例，实际上很难操作。因为如果降低三级医院的支付比例，对于真正的大病患者是不公平的。”

此外，在大医院，由于过度医疗等不合理医疗行为的普遍存在，导致了医保费用浪费。而在一些小医院或者不规范的民营医疗机构，骗保行为还时有发生。

“从医保角度看，实现缓解看病难、看病贵的现状，来自医疗服务提供市场的阻力应该是最大的。”黄心宇认为，如果医疗服务提供者是经济基础，那么医保便是上层建筑，而经济基础注定要决定上层建筑。“只有医疗服务提供方的经济基础打好了，医保这一上层建筑才能更好！”

互联网医疗带给医保的可能性与担忧

会上，尽管黄心宇阐述了医保基金面临的困境，但同时也表达了对互联网医疗能够为医保带来创新与变化的认同感。

他认为，在服务商方面，互联网医疗能够使参保人的就医购药更加方便；使得医疗行为更加规范；通过大数据发现普遍认可的医疗标准；通过减少重复检查、降低交易成本使得医疗费用更加合理等。

此外，黄心宇还认为，互联网医疗能够通过打破公立医院垄断地位、助推医生自由执业等，使得整个医疗服务体系更加顺畅；通过技术的进步培养医疗领域的国际竞争力。

在黄心宇看来，互联网医疗对于医保是一把双刃剑，带来创新的同时，也可能带来一些隐患。例如，他担心互联网医疗是否安全有效，网络售药、网络诊疗是否权威等；互联网上的医疗行为是否规范，是否存在骗保等行为。

同时，黄心宇还担心互联网医疗的费用是否可控，例如，产业发展与基金安全之间的平衡能否实现；“我还担心互联网医疗是否可持续，如盈利模式是否稳定等。”他坦诚地谈到：“如果失败，医保就有可能被晾在那。”他的第五个担心就是对现有管理模式的影响，例如管理难度、管理方式、信息安全等。