菜鸟小医生，要打多少填充剂和肉毒，才能变成医美大咖？

Hey guys，根据美国美容学会2023年发布的年度统计数据，2022年，美国共进行了4594458次软组织填充和肉毒毒素注射，分别同比增长13%和24%。这一增长凸显了医生和非医生美容从业者对微创治疗的接受度和程序性能不断提高。尽管对微创美容手术的需求不断增长，但美容从业者的教育途径并没有得到国家或国际委员会或当局的标准化、监督或控制。此外，美容医学主要在私人医疗保健部门而非学术机构中进行，这一事实也推动了这一点。

标准化教育的缺乏使美容医学教育掌握在广泛的私人机构、个人教育工作者和制药公司手中，其结果不足为奇，即有大量的教育选择，但完全缺乏质量控制。到目前为止，还没有国家或国际标准可用于美容医学教育或帮助新手医生发展到合格水平并随后达到专家水平所需的成就里程碑。这种现状留下了一个不受监管的美容领域，其主要教育来源来自私营部门，对美容患者的安全可能益处有限。从患者的角度来看，最令人放心的是，他们的治疗提供者已经达到了执行所需美容程序的一定水平。例如，在美容医学实践的第一年内，新手医生可能不最适合使用软组织填充剂进行更复杂且有风险的鼻部填充。

本研究的目的是解决这一未满足的需求，并为构建美容医学教育的漫长过程迈出第一步。设计了一份问卷，以收集美学界对医生在训练中从新手到合格以及从合格到专家所需的成就里程碑的意见。此外，医生们还被问及哪些面部区域预示着获得理想美容效果的最大困难，以及软组织填充剂和肉毒毒素注射不良事件的最大风险。基于调查结果，希望确定更适合新手医生进行治疗的面部区域，以及应该主要由专业医生进行治疗。据我们所知，本研究首次在医学文献中试图定义美容从业者的能力水平，以及从新手到专家医生的教育过程中所需的可证明的成就里程碑。

方法

研究设计

这项基于问卷的研究匿名收集并分析了386名国际研究参与者对其美容医学实践经验的回答。研究参与者被邀请通过社交媒体公告完成之前设计的在线调查。假设第一作者（S.C.；130k）的所有社交媒体粉丝都看到了调查公告，对调查的回复率为0.3%。只有愿意完成调查并为本研究的分析目的提供专业数据的参与者才被包括在内。在发布在线调查之前，该研究获得了塞尔维亚贝尔格莱德大学伦理委员会的批准，批准号为1A18K98AP003/2023。数据收集于2023年1月至2023年9月进行。

在线调查

这项在线调查共有58个问题，其中前四个与专业数据有关，其余54个与参与美学从业者的核心能力有关。该调查是通过谷歌表格（Alphabet股份有限公司，加利福尼亚州山景城）创建的。

在54个与美容从业者核心能力有关的问题中，有6个与培训年限、软组织填充剂注射次数以及肉毒毒素注射次数有关，这些问题被认为是从新手发展到高级以及从高级医生发展到专家医生所必需的。为了通过提供预先确定或预设的答案来限制研究者对上述问题的偏见，要求的回答是开放式的文本回答。

剩下的48个问题针对的是应答者对以下方面的意见：（1）获得理想美学结果的困难程度；（2）在注射特定面部区域的软组织填充剂（包括再生医美填充剂）或肉毒毒素期间引起不良事件的感知风险。软组织填充剂的不良事件例如皮肤坏死、软组织丢失和视觉损害。毒素注射的不良事件例如眼睑下垂、吞咽困难和不对称微笑。

软组织填充剂注射问卷中涉及的15个面部区域是：前额、眉间（=垂直眉间线）、太阳穴、眶周（=A型框畸形）、泪沟、鼻子、中脸内侧（=脸颊）、中脸外侧（=颧骨弓）、鼻唇沟、下颌角、下颌线、口周（=吸烟者纹）、嘴唇、下巴和颈部。

肉毒毒素注射问卷中涉及的九个区域是：前额、眉间、眶周（=外角线）、鼻子（=兔子线）、咬肌、下颌线（=Nefertiti治疗、毒素提升）、口周（=上唇鼻翼提肌治疗露龈笑）、降口角肌、降下唇肌、口轮匝肌）、下巴和颈部（=颈阔肌带）。

这48个问题的答案是基于5分Likert量表的单选题。对于美学难度，答案选项包括：非常困难、困难、中性、容易、非常容易，而对于不良事件的风险，答案选项则包括：非常低风险、低风险、中性、高风险、非常高风险。

统计分析

在线问卷的答案被自动收集到excel电子表格中，该电子表格被下载并用于进一步分析。根据数据结构，采用参数（方差分析，双侧独立t检验）和非参数（斯皮尔曼相关）检验。所有计算均使用SPSS Statistics 27（IBM，Armonk，NY，USA）进行，统计显著性定义为≤0.05的概率水平，以指导结论。

结果

调查参与者

这项调查由来自61个国家的386名响应者完成（图1）。其中，2.1%是整形外科医生，5.2%是其他外科专业，10.1%是皮肤科医生，10.6%是美容医学专业人员（美容师、博物学家、美容师和造型师等），11.4%是牙医，18.1%是其他非外科专业，42.5%是扩展专业人员（护士、医生助理等）（图2）。

当被问及他们在美容医学方面的经验时，27.2%的人表示0-2年，25.1%的人表示3-5年，22.0%的人表示6-10年，25.6%的人表示10年以上。。观察到一个具有统计学意义的趋势，p＜0.001，其中整形外科医生的经验最长，而扩展专业（护士、医生助理）的经验最短（图2）。

图1

当被问及每周用于微创美容医学手术的时间百分比时，16.6%的人表示为0-20%，16.8%的人说为21-40%，18.4%的人认为是41-60%，19.9%的人认为是61-80%，28.2%的人觉得是81-100%。在医学专业和每周进行微创美容手术的时间百分比之间没有发现统计学上的显著差异（p=0.106）（图2）。

图2A

图2B

图2C

美容医学的进展：多年的实践

当调查参与者被要求对从新手到高级医生所需的时间发表意见时，n=386名应答者提供的开放答案平均为3.85（1.8）年[范围：1-10]，专业之间没有统计学上的显著差异（p=0.460），美容医学实践中用于微创手术的时间百分比之间没有统计学意义的差异（p=0.079）（图3）。

有趣的是，当对从事美容医学多年的反应进行分层时，发现了一个高度统计学意义上的正相关关系，rs=0.271和p<0.001，这表明更资深的美容从业者倾向于有更长的时间从新手过渡到高级。具体而言，有0-2年经验的应答者倾向于3.42（1.9）年的过渡期，有3-5年经验的则倾向于3.57（1.7）年的转换期，有6-10年经验的医生倾向于3.95（1.6）年的转变期，经验超过10年的经验丰富的美容从业者倾向于4.51（1.9）岁的转变期（图3）。

当要求调查参与者确定从高级医生到专家医生所需的时间时，提供的答案平均为6.10（3.7）年[范围：1-25]，应答者在美容医学领域的工作年限（p=0.876）或微创手术所用时间的百分比（p=0.686）之间没有统计学上的显著差异。整形外科医生表示，这种转变应该发生在6.83（3.5）年，而美容医学专业人士更喜欢在4.88（3.2）年转变为专家（所有专业的差异p=0.028）（图3）。

图3A

美容医学的进展：软组织填充剂注射（包括再生医美填充剂）的量化

当要求调查参与者确定从新手到高级医生的软组织填充剂注射次数（包括再生医美填充剂）时，开放式回答显示平均为786.4（2628）[范围：1-40000]，专业之间没有统计学显著差异（p=0.540）；美容医学实践中用于微创手术的时间百分比（p=0.165）；或多年经验（p=0.464）（图3）。

当要求调查参与者确定从高级医生到专家医生所需的软组织填充剂注射次数（包括再生医美填充剂）时，提供的开放答案是平均1842.2（4793）次注射[范围：1-50000]，专业之间（p=0.560）或不同经验年之间（p=0.864）没有统计学上的显著差异。有趣的是，花费更高比例时间进行微创手术的应答者倾向于进行更多数量的进展所需的注射：那些将0-20%的实践投入到微创手术中的应答者表示，平均需要761次注射，而那些81-100%的实践是基于微创美学的应答者则表示，所需注射次数为2745次，rs=0.205，p<0.001（图3）。

图3B

美容医学的进展：肉毒毒素注射的量化

当要求调查参与者确定从新手到高级医生所需的毒素注射次数时，提供的开放答案是平均549.9（1543）次注射[范围：1-20000]，专业之间没有统计学上的显著差异（p=0.153），微创手术的时间百分比（p=0.050），或美容实践的年数（p=0.518）。（图3）

当要求调查参与者确定从高级医生到专家医生所需的肉毒毒素注射次数时，提供的开放答案是平均注射1308.5次（3363次）[范围：1-40000次]，专业之间（p=0.069）或经验年限之间（p=0.777）没有统计学上的显著差异。值得注意的是，花费更多时间进行微创手术的应答者认为，应该进行更多的注射以允许进展：0-20%组表示需要522次注射，而81.100%组表示需要2101次注射），rs=0.174，p<0.001（图3）。

图3C

获得完美美学效果的困难：软组织填充剂和再生医美填充剂

当要求调查参与者根据使用软组织填充剂或再生医美填充剂获得完美美学结果的困难程度对每个提供的面部区域进行评分时，提供了以下排名（根据难易和非常难的综合得分提供的答案百分比进行排名；从高到低排名）：鼻子、泪沟、前额、眉间、眶周、太阳穴、颈部、口周、嘴唇、下颌线、下颌角、鼻唇沟、中脸内侧、下巴、中脸外侧（表1，图4）。

有趣的是，具有最高难度的面部区域的排名与具有最高容易度的面部区域排名在高统计学意义上反向对应，rp=-0.976，p<0.001。

表1

图4

难以获得完美的美学效果：肉毒毒素

当被要求根据使用肉毒毒素实现完美美学效果的难度对每个提供的面部区域进行评分时，调查参与者提供了以下排名（基于难度和非常难度的综合得分的回答百分比；从高到低排名）：口周、下颌线、前额、颈部、咬肌、下巴、鼻子、眶周、眉间（表2，图5）。

有趣的是，具有最高难度的面部区域的排名与具有最高容易度的面部区域排名在高统计学意义上反向对应，rp=-0.980，p<0.001。

表2

图5

使用软组织填充剂和再生医美填充剂导致每个面部区域不良事件的风险

当被要求对每个面部区域造成皮肤坏死、软组织丢失或视觉损害等不良事件的感知风险进行评分时，调查参与者的回答是以下排名（基于高风险和极高风险综合评分的回答百分比，从高到低排名）：鼻子、眉间、前额、太阳穴、鼻唇沟、眶周、泪沟、嘴唇、下巴、中脸内侧、下颌线、颈部、口周、下颌角、中脸外侧（表3，图4）。

有趣的是，具有最高风险的面部区域的排名与具有最低风险的面部地区的排名在统计学意义上相反，rp=-0.947，p<0.001。

表3

肉毒毒素导致每个面部区域不良事件的风险

当对每个提供的面部区域进行评分，以确定其引起眼睑下垂、吞咽困难、不对称微笑或其他功能丧失等不良事件的感知风险时，调查对象提供了以下排名（基于高风险和极高风险综合评分的回答百分比；从高到低排名）：口周、前额、咬肌、眉间、下巴、下颌线、颈部、眶周和鼻子（表4，图5）。

有趣的是，风险最高的面部区域排名与风险最低的面部区域的排名呈高度统计学显著性负相关，rp=-0.972，p<0.001。

表4

讨论

这项基于调查的研究收集了来自61个不同国家的386名美容医学从业者的意见，他们有代表性地参与了各种医学专业、多年的经验以及微创治疗在总实践时间中的相对百分比。该调查专门旨在通过提供开放性答案而不是从下拉菜单中选择预先形成的答案，来捕捉受访者对相对技能水平进展主题的无偏见意见，从而进行美学注射，因为后者会限制研究参与者从研究设计者的偏见提供的一组选择中进行选择。

这种协议设计允许不受限制地捕捉问卷参与者对该特定主题的任何想法。这种回答进展问题（从新手到高级，从高级到专家）的自由反映在数据范围中。从每一类的最大值来看，一些回应者建议，从新手到高级，在美学实践中需要10年的时间，从专家到专家需要25年的时间。当以注射经验表示时，受访者表示，从新手到高级需要多达40000次软组织填充剂注射或20000次肉毒毒素注射，而达到专家水平需要50000次软组织填充剂注射和40000次肉毒毒素治疗。尽管在临床上很可能不可行，但以上提供的数字代表了所收集数据范围（最大范围）的一个频谱，应被视为问卷设计的一个优势。

图6

本研究的结果描述了对386名国际受访者的初步分析。这些结果可能为根据Dreyfuss等人在1980年和1987年概述的医学领域的技能习得水平来确定美容医学的能力水平提供了一个起点。技能习得水平描述了学习者通过正式教学和实践获得技能，直到掌握其领域的各个阶段。最初描述的五个级别是：新手、高级初学者、胜任、熟练和专家。然而，鉴于五个级别的复杂性，建议根据所进行的调查，通过取消高级初学者和熟练的中间级别，将美容医学的胜任级别限制在三个级别：新手、胜任和专家。因此，表1-4中描述的各种面部区域的难度和风险的结果可以分为三分之一，用于为已识别的面部区域分配能力水平（另见图6和图7）。值得注意的是，该分类使用了引起不良事件的风险水平，而不是实现最佳美学结果的难度水平（表2和4）。例如，在没有直接监督的情况下，由新手医生使用软组织填充剂治疗的面部区域可能是：下颌线、颈浅、口周、下颌角和颧骨弓，而鼻子、眉间、前额、太阳穴和鼻唇沟应仅由专家医生治疗（如果在没有直接监管的情况下进行治疗）。这种对软组织填充剂治疗的区域分配是合理的，并且与之前最常与注射相关的视觉损害相关的面部区域的科学证据一致。

肉毒毒素注射也可以进行类似的分配，其中兔线、颈阔带和鱼尾纹是新手医生可能在不需要直接监督的情况下治疗的面部区域，而口周、前额和咬肌只能由专业医生治疗（如果在没有直接监督的条件下进行治疗）。到目前为止，还没有这样的分类，需要进行更多的研究来确定本文提出的建议并为其提供科学证据。然而，本研究是提供此类指导的首次尝试，可以作为发展教育框架和未来研究的跳板。

图7

如果要提出建议，支持通过适当技能水平的医生使用软组织填充剂或肉毒毒素治疗面部区域，则需要定义这些技能或能力水平。根据德雷福斯模型，这样的定义需要包括以下领域：组件、视角、决策、承诺。这四个领域描述了知识、情境意识、决策以及医生对美容患者的生物-心理-社会健康的参与。到目前为止，对于以下首次提供的新手、合格或专家医生，还没有这样的定义（图8）：

新手医生

新手医生展示了解剖学（2D）、流变学（软产品与硬产品）和患者评估的基本知识，可以掌握肉毒毒素、软组织填充剂和再生医美填充剂的基本注射技术。当被指示注射特定的面部区域时，他们可以安全有效地执行所需的任务。他们分析目标区域并进行治疗。新手医生对由此产生的后果（不良事件）、如何识别、如何治疗或所进行治疗的生物-心理-社会影响（例如，女性化与男性化）的了解有限。

合格的医生

合格的医生已经获得了解剖学（3D）、各种流变学参数（粘性、G-质、G-双质、复模量等）和患者评估方面的高级知识，并且能够通过微创和非侵入性美学治疗选择来解决多个区域的需求。他们分析了要治疗的区域，并可以预见相邻美学区域的影响（例如，治疗太阳穴会影响眶周区域）。合格的医生意识到潜在的不良事件，一旦临床上明显，就可以识别这些不良事件。合格的医生还能够理解在患者的社会文化背景下进行的美学治疗的效果，并理解对患者的相应后果（例如，1:1.6的嘴唇比例在高加索人中比在黑人或亚洲文化中更有吸引力）。

专家

专家医生已经获得了临床应用和功能3D解剖的高级知识，了解根据流变学使用的各种产品的组织集成，可以根据患者的需求进行个性化和针对患者的评估，并掌握了当前的治疗算法和过多的微创和非侵入性美学治疗选项。专家医生还创造了独特的个人治疗方法，并能有效应用。专家医生并不专注于一个特定的治疗区域，而是始终考虑到相邻区域，并可以预测它们的连接和相互作用。专家医生可以根据特定的治疗结果进行推断，该治疗结果可以针对远程区域，以满足患者表达的美学需求（用高G质软组织填充剂的临时注射进行的下颌轮廓塑造）。专家医生识别高风险的面部区域，并采取预处理措施，通过进行注射前抽吸、超声扫描来避免不良事件的发生，如果相对风险超过美学益处，则有信心拒绝治疗。此外，专业医生可以应用有助于支持和积极影响患者社会文化地位的治疗，并可以帮助患者解决困难的审美欲望（例如，女性的男性化或男性的女性化）。

图8

以上提供的定义是第一次尝试从教育途径的角度构建和指导医学美学领域，并定义美学从业者从新手到专家发展的里程碑。希望通过提供指导，说明哪些面部区域应该由新手医生治疗，哪些应该由更先进的医生更好地治疗，可以优化安全性和治疗结果，并为美容界规范和提高医疗保健水平。作者意识到，这项研究提供了初步建议，这些建议可能不完整，毫无疑问将经历多次迭代；然而，这是同类教育中的第一次，也是基于该领域当前观念构建医学美育的第一次尝试。这项调查反映了世界各地和各个医学专业的美容从业者的当前观点。如果科学学会（ISPS、ASPS、ISDS、ASDS等）的成员参与并提供他们的见解，结果可能会更具代表性。然而，目前的结果不应作为对美学界意见的一次性评估，而应被视为构建和反思美学医学教育道路的一个持续过程。更大的样本量以及病例严重程度的定义可能更为优化（复杂与不太复杂的美学患者）；这两个方面都需要视为本研究的局限性。另一个局限性是，在调查中，“高级”一词被用来确定新手和专家之间的水平，而在德雷福斯研究中，这是合理的，尤其是因为这是第一次进行此类研究，美学界存在大量异质的观点。这一方面也可以被视为研究的一个优势，能够捕捉该领域流传的各种观点。

参考文献

1. Cotofana S, Mehta T, Davidovic K, Swift A, Rohrich RJ, Biesman BS, Gold M, Nikolis A, Dayan S, Alfertshofer M. Identifying Levels of Competency in Aesthetic Medicine: A Questionnaire-Based Study. Aesthet Surg J. 2024 Apr 18:sjae096. doi: 10.1093/asj/sjae096. Epub ahead of print. PMID: 38636497.