2011年糖尿病领域热点回顾与思考
2012-04-10 段梦 国际糖尿病网
作者简介：郭启煜，中国人民解放军海军总医院内分泌及风湿病科主任，医学博士，主任医师，教授，军事医学科学院内科学专业硕士研究生导师。中华医学会北京分会糖尿病专业委员会委员，中国人民解放军内分泌专业委员会委员，海军高级专业技术职务评审委员会委员。人民军医杂志特约编审，临床军医及中华航海医学与高气压医学等10余种杂志编委。
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作者简介：郭启煜，中国人民解放军海军总医院内分泌及风湿病科主任，医学博士，主任医师，教授，军事医学科学院内科学专业硕士研究生导师。中华医学会北京分会糖尿病专业委员会委员，中国人民解放军内分泌专业委员会委员，海军高级专业技术职务评审委员会委员。人民军医杂志特约编审，临床军医及中华航海医学与高气压医学等10余种杂志编委。 |
在连绵不绝的喧嚣声中，2011年已经远去。毫无疑问，2011年是极不平凡的一年，糖尿病领域发生的很多事件注定会在此后很长一段时间里被大家所津津乐道。现就几个具有代表性的热点话题进行简要地回顾与评析。
1、糖尿病流行情况持续恶化
2011年9月11～17日，欧洲糖尿病学会(EASD)第47届年会在葡萄牙里斯本隆重举行。会议期间，国际糖尿病联盟 (IDF)发布了全球最新的糖尿病流行病学数据。来自全球的统计数据显示，2011年全世界糖尿病患者已达到了惊人的3.66亿，较2010年的2.85 亿增加近30%。全球范围内平均每7秒钟就有1人因糖尿病而失去生命，每年约有460万人死于糖尿病，糖尿病已经成为导致死亡的最主要的疾病之一，每年用于糖尿病的医疗花费已高达4650亿美元。由此可见，全球范围内的糖尿病流行情况仍在持续迅速恶化，糖尿病风暴正席卷全球，演变为21世纪人类健康的最大灾难。人类如果无法改变糖尿病，糖尿病则必将改变人类。对于糖尿病这一迫在眉睫的威胁，如果我们无法控制其开始，我们应该努力控制其结局;如果我们无法改变其结局，我们应该努力改变其进程;如果我们能够改变其进程，我们应该努力尽早行动。
2、中国糖尿病预防和治疗现状令人忧虑
2011年8月在苏州举办的中华医学会内分泌学分会年会上，官方公布的中国糖尿病最新流行病学数据与2010年正式发表于《新英格兰医学》上的来自中华医学会糖尿病学分会(CDS)的流行病学数据呈现出了惊人的相似。这些资料均表明，我国20岁以上人群中糖尿病的患病率已经激增到接近10%的水平。我国糖尿病患病率和糖尿病患者人数增长之迅速几乎让所有人深刻地感受到了自身想象力的匮乏。
近期公布的流行病学数据显示，我国糖尿病治疗的现状也很不理想。2011年公布的A1Chieve?研究结果显示：我国2型糖尿病患者接受降糖治疗比例还仍处于较低的水平，有近30%的糖尿病患者没有接受降糖治疗。即使接受降糖治疗的糖尿病患者其血糖控制也很不理想，其中单纯接受口服降糖药物治疗者的糖化血红蛋白是9.5%，而接受口服降糖药和胰岛素联合治疗患者的糖化血红蛋白为9.1%。这些出人意料的数据实在令人感到惊愕和不安。
3、 2型糖尿病经典发病机制遭遇挑战
众所周知，2型糖尿病发病与病情进展的主要病理生理基础是胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷。传统观念认为胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的罪魁祸首，机体代偿性的高胰岛素血症是导致肥胖和一系列代谢异常的重要机制。
在2011年第71届美国糖尿病协会(ADA)年会上，Banting奖得主Barbara E. Corkey教授对这一传统观念发起了挑战。Corkey教授提出，高胰岛素血症可能是引起胰岛素抵抗和糖尿病的原因，而非结果。最初胰岛β细胞在某些因素的作用下过度分泌胰岛素，造成体内高胰岛素血症，进而导致胰岛素抵抗，最后高胰岛素血症、胰岛素抵抗等共同引起肥胖和糖尿病。游离脂肪酸、食物添加剂中的单酰基甘油酯(MOG)、人工甜味剂及铁等均能够刺激胰岛β细胞过度分泌胰岛素。Corkey教授认为，随着高胰岛素血症作用的深入研究将有可能使胰岛素抵抗和2型糖尿病的治疗理念发生根本性改变。这一大胆而新颖的论断一经提出，立即引发了人们的极大兴趣和高度关注。但基于目前的研究结果尚无法动摇大家对传统经典机制的认可，在更多的证据出现之前，相关的争论会一直持续下去。新的挑战可能孕育着新的机遇。
4、 ADA更新妊娠期糖尿病诊断标准
高血糖与不良妊娠结局(HAPO)研究结果的公布使人们认识到治疗轻度妊娠糖尿病也有助于降低母婴产科并发症的发生率，并且引发了 ADA对妊娠期糖尿病(GDM)诊断标准的调整。ADA于2011年修订了GDM的筛查和诊断标准：①在有糖尿病危险因素的个体中，产前首次就诊时按照糖尿病诊断标准来筛查未诊断的T2DM;②对于未能确诊糖尿病的孕妇，可在妊娠24～28周采用75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)筛查GDM，诊断切点为：空腹血糖≥5.1 mmol/L或1小时血糖≥10.0 mmol/L或2小时血糖≥8.5 mmol/L，满足任何一点血糖值即可诊断GDM;③GDM妇女在产后6～12周进行糖尿病筛查，以确定是否永久存在糖尿病;④有GDM病史的妇女应至少每3年进行糖尿病筛查，以确定是否发展为糖尿病或糖尿病前期。
同2010版ADA指南中的诊断标准相比，新标准更新之处在于：①对于具有糖尿病危险因素的孕妇在初次产检时就按照通行的诊断标准进行糖尿病筛查和诊断;②取消了无糖尿病危险因素的孕妇不需进行GDM筛查的建议;③诊断的血糖切点发生了变化，并且只需满足任何一点的血糖异常升高就可诊断;④最主要的变化是选择75g OGTT作为诊断方法，不再建议使用100 g OGTT。与2010版ADA指南相比，2011版指南中GDM的控制标准未作调整。
5、吡格列酮的安全性遭受质疑
2011年6月15日，美国食品和药物管理局(FDA)发布安全警告称，应用降糖药吡格列酮1年以上可能与膀胱癌危险增加相关。这一安全信息是FDA对一项正在进行的、10年流行病学研究的5年中期分析数据进行审查后提出的。欧洲药品管理局(EMA)和FDA分别于7月21日和8月 4日相继发布相关的安全公告。11月8日，我国国家食品药品监督管理局(SFDA)发布第42期药品不良反应信息通报，提醒医务人员和患者关注吡格列酮的膀胱癌风险。SFDA建议：“医生定期评估吡格列酮的治疗效益;膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮;尽量使用低剂量的吡格列酮;长期或高剂量使用吡格列酮治疗的患者，应定期进行检查;使用吡格列酮过程中如出现血尿、尿频、尿急、排尿疼痛等症状，应立即就诊。”吡格列酮事件让噻唑烷二酮类药物(TZD)再次成为公众关注的焦点。
回顾TZD的历史，总能带给我们一些启示。曲格列酮流星般的划过似乎预示了TZD类药物注定要经历曲折而多舛的命运。罗格列酮的迅猛崛起则让我们几乎忘记了曲格列酮所遗留的伤痛，但历时7年的辉煌却在尼森的质疑声中遭受逆转，虽经顽强的自我救赎但终难挽回被重判的命运。吡格列酮原拟大展宏图，但膀胱癌的问题虽尚无明确定论，却已使其远大的前程蒙上了一层厚重的迷雾。我们期待迷雾能够散去，期待TZD的命运能够延续，但我们也将会理性的面对结局：得之幸也，失之命也。
6、他汀类药物增加女性糖尿病风险
一项针对中老年妇女的研究表明，降脂药可能会增加糖尿病的风险。该研究共纳入了150 000例从50～70岁的未患糖尿病的妇女，平均随访6～7年，总计10 200余名妇女罹患糖尿病。研究者发现，服用他汀类药物的妇女中每14人就有1人患有糖尿病，比未服用他汀类药物的妇女高48%。先前曾有主要针对男性群体的研究表明，服用他汀类药物人群中糖尿病的发生率小幅增加10%～12%。
该研究结果的公布不会引起心脏病患者或存在心脏病高危因素的人群远离他汀类药物。心脏病患者、有既往卒中史或存在心脏病高危因素的人群仍然可以从他汀类药物中获益。但它也提示我们，对于高胆固醇人群而言，首先改变饮食和生活方式是一个明智的选择，而不应该直接使用他汀类药物。他汀类药物在不同年龄、不同性别以及心脏病和非心脏病人群中的获益风险比也仍然有待进一步研究来明确。同时，服用他汀类药物的人群也需要另外采取一些措施来降低糖尿病的发生风险，如控制饮食、加强运动、减轻体重，定期监测血糖等。换言之，即使患者接受了他汀类药物治疗，也不能放弃改变生活方式。当然，我们也期待更多的临床证据和相关的基础研究进一步阐明他汀类药物是否会增加糖尿病的风险。
7、FDA拒绝批准降糖新药Dapagliflozin
2011年7月19日FDA内分泌和代谢药物咨询委员会(EMDAC)投票表决，以9：6的比例拒绝批准新型降糖药 Dapagliflozin。Dapagliflozin通过抑制肾脏钠葡萄糖协同转运蛋白(SGLT2)而将血液中过多葡萄糖从尿中排出进而降低血糖，具有全新的降糖机制。已有多项临床试验证明了其有效性。FDA之所以否定Dapagliflozin，主要是出于对其乳腺癌和膀胱癌风险、肝脏毒性和感染方面的担心。
新药的研发具有极大的不确定性。又一个药物倒在了从实验室到临床的路上，安全性再次成为新药夭折的墓志铭。FDA是在保护大众的安全?还是在维护医学的尊严?对Dapagliflozin，我们曾经期待，现感悲哀。探索的路上总会有代价，但愿这次的否决不是这一类药物的终结。希望能有其他基于通过抑制肾脏钠葡萄糖协同转运蛋白机制的降糖药物能够顺利进入临床，为我们的临床治疗提供新的选择。
8、减肥手术治疗糖尿病喜中有忧，学会建议严格规范
随着减肥手术治疗糖尿病循证证据的累积，2009年1月，ADA在2型糖尿病治疗指南中已正式将减肥手术列为肥胖症伴2型糖尿病的治疗措施之一。2011年3月，IDF发表关于减肥手术治疗糖尿病的立场声明，承认减肥手术是治疗某些肥胖T2DM患者的适宜选择。如今，在国内外已经有越来越多的医疗机构开展并尝试利用减重手术的外科手段来治疗糖尿病这一内科顽疾。为规范这一新兴的治疗模式并使其健康和理性地发展，中华医学会糖尿病学分会(CDS)与中华医学会外科学分会于2011年6月28日共同发布了《手术治疗糖尿病专家共识》。该《共识》明确提出了适合亚裔2型糖尿病患者的手术适应证，详细阐述了减肥手术治疗的禁忌证、手术死亡风险、并发症、术前术后管理等，并且强调了饮食指导的重要性。
手术治疗糖尿病的成功经验为糖尿病这一内科顽疾提供了全新的外科解决方案，但我们须避免盲目的乐观。手术治疗糖尿病毕竟尚处于探索阶段，还有很多未知或不确定的因素需要我们去探索以进一步明确。目前，应该严格把握适应证并积极探索更为合理的适应人群，积极规避手术风险，加强术后长期随访，稳步推进这一疗法的临床应用，应竭力避免一窝蜂的大规模推行，因其可能导致不可挽回的后果。在大家都感到乐观的时候，我们需保持一份理性的质疑。
9、新版《中国2型糖尿病防治指南》正式颁布
自中华医学会糖尿病学分会于2010年11月在苏州CDS年会上公布了修订版的《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿以后，大家就一直期盼着该指南正式稿的颁布。经过近一年的焦急等待，新版指南正式稿终于面世了。2011年10月16日，CDS正式颁布了修订版的《中国2型糖尿病防治指南》。我们在新版指南里看到了很多形式和内容的变化，也发现了一些理念的创新，有些让我们感到欣喜，而有些则让我们感到困惑。面对血糖控制指标的全面 ADA化，面对2型糖尿病治疗路径的显著变迁，面对胰岛素治疗策略的重大调整，有些人似乎有些迷茫。与主要基于循证的ADA指南相比，我们的指南从骨子里毕竟还是以其他著名指南为蓝本的专家共识。我们期待能积累更多有关国人的循证证据，出台我们自己的循证指南!
2011年过去了，我们很是怀念。对于2012年，我们充满期待!
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